Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8-17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2-2,5 млн. новых случаев мужского и женского бесплодия. Бесплодный брак, значительно влияя на демографические показатели, приобретает не только медико-биологическое, но и социальное значение. Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине практически на всех территориях РФ.
Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без каких либо методов контрацепции.
Снижение эффективности лечения бесплодия в РФ зависит от следующих факторов:
- отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, достаточной информации о программах и современных методах лечения;
- недостаточное количество квалифицированных специалистов;
- отсутствия взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия – с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.
Кроме того, важным параметром, влияющим на эффективность лечения бесплодия, является возраст женщины и длительность бесплодного брака.
Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен. Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев; До 40 лет – в 25%, то после 40 лет - не более, чем в 10%
Группы риска в отношении возможного бесплодия при обращении женщин для обследования к гинекологу представляют собой пациентки:
- старше 35;
- при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет;
- с невынашиванием беременности; с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла;
- с инфекциями передающимися половым путем (ИППП), перенесенными до брака и в этом браке;
- с генитальным эндометриозом;
- после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом (удаление кист яичников, тубоовариальных воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).
Представленные группы пациенток нуждаются в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение женщина не ставит вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар).
Проводя обследования и лечения бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения:
- при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1998), причину бесплодия следует устанавливать в течение 3-4 месяцев с момента обращения супружеской пары;
- гинеколог и уролог-андролог работает в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов постоянно сравнивая результаты обследования;
- после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не должна превышать 1-1,5 лет.
В зависимости от причины бесплодия в браке, средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования ВРТ) составляет 30-35% (от 0-90% в зависимости от факторов бесплодного брака);
В случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1-1,5 лет, решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.
1. Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном брак:
Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия в количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла вероятные причины и длительность. Анализ предидущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в т.ч. гинекологические; восполительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ, этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов. Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).
Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез/галакторея; состоянии щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.
Инфекционный скрининг: ПЦР, посевы на хламидии, уреаплазму, микоплазму, гонорею, трихомонады, определение флоры влагалища и чувствительности её к антибиотикам, мазок на степень чистоты. Антитела в крови к хламидиям, микоплазме и уреоплазме.
TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусной инфекции.
Гормональный скрининг: определение уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП, ДЭАС, ТТГ, Т4-своб., АТ-ТГ и АТ-ПО (на второй – третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день при нарушениях менструального цикла).
Ультразвуковое исследование: органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и при наличии показаний щитовидной железы.
Рентгенологические методы: краниограмма, КТ, МРТ, ГСГ (гистеросальпингография) или эхогистеросальпингография (ЭХО-ГСГ ультразвуковое исследование проходимости маточных труб), маммография (женщинам старше 45 лет).
Иммунологические методы: определения антител IgG и IgM, IgA цервикальной слизи, посткоитальный тест.
Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием (или биопсия эндометрия) и гистологическим исследованием соскобов (биоптатов). В случае невыполнения всей программы обследования, диагноз бесплодия у женщины не может считаться уточненным и лечение начинать не рекомендуется, т.к. оно может стать заведомо безуспешным.
2. Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке:
Анамнез: количество браков первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущие обследования и лечение по поводу бесплодия.; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания и туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность; оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции передающиеся половым путем (ИППП); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).
Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении; гинекомастии; андрологическое обследование гениталий; паховой области и предстательной железы.
Инфекционный скрининг: проводит уролог-андролог, забирает материал на исследование: ПЦР, посевы, антитела на хронические инфекции.
Другие лабораторные методы: исследования эякулята (развернутая спермограмма), МАR-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.
Ультразвуковое исследование: органов мошонки, простаты (трансректальное ультразвуковое исследование, ТРУЗИ).
Дополнительные методы исследования: определение уровней пролактина, ФСГ, тестостерона, термография мошонки; краниограмма и КТ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия (по показаниям).
В результате комлпексного обследования бесплодной супружеской пары установлено что женское бесплодие составляет 70-75%, мужское – 35-40%.
Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30-35% супружеских пар.
3. Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от фактов бесплодия:
Трубно-перитонеальный фактор:
Консервативному лечению в течение 6-12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции выявленной патологии: сальпингостомия, фимбриопластика, сальпингоовариолизис при I-II степени спаечного процесса по классификации Hulka. В случае отсутствия беременности, повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО.
Пациентки с III—IV степенью спаечного процесса и пато гией маточных труб, после уточнения диагноза сразу направляютс клинику ЭКО.
Генитальный эндометриоз:
После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3-6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропин-релизинг-гормона, данолом, неместраном, эстроген-гестагенными препаратами.
В случае отсутствия беременности в течение 12 месяцев по завершения комплексной терапии, решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.
Пациентки с генитальным эндометриозом при III-IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных направляются в клинику ЭКО на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания.
Миома матки и доброкачественные кисты яичников:
Лапароскопическаялапаротомическая миомэктомия (с/без подготовки агонистами РГ), при необходимости – стимуляция овуляции. Наблюдение не более 1-1,5 лет, и в случае отсутствия беременности лечение методом ЭКО.
После удаления кист яичников, при отсутствии патологии маточных труб, наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1-1,5 лет.
Мужской и иммунный факторы бесплодия:
В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа, возможно проведение инсеминации спермой мужа или донора в течение 3-6 циклов. При неэффективной терапии показано ЭКО, нередко с проведением процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).
При сочетанном женском и мужском бесплодии, учитывая ранее проводимое длительное и безуспешное лечение, а также возраст пациентки (старше 35 лет), сразу после уточнения факторов бесплодия показано проведение ЭКО.
Эндокринные формы бесплодия:
При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998 год), показана терапия аДа (бромэргокриптин), стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1-1,5 лет. В случае отсутствия адекватного стимулирующего эффекта в течение 3-6 циклов и подозрение на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО.
При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным (непроходимость труб) фактором, вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии.
В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам, рекомендуется направлять супружеские пары:
- после хирургического удаления обеих маточных труб;
- при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;
- при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СИЯ);
- при мужском и иммунном факторах бесплодия;
- пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
- при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранее проводимой терапии;
- при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.
В этих случаях, гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО.
Женщины:
- инфекционный скрининг (см. алгоритм обследования женщины);
- мазок на онкоцитологию;
- TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины);
- гормональный скрининг: пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), 17-ОП (оксипрогестерон), ТТГ (тиреотропный рилизинг гормон), Т4своб., АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину), АТ-ПО (антитела к пероксидазе) на 2-3 день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день – при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21—23 день менструального цикла;
- УЗИ органов малого таза;
- УЗИ молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки);
- Эхо-ГСГ (ультразвуковое исследования проходимости маточных труб) или ГСГ;
- кровь на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
- группа крови и резус фактор.
Мужчины:
- кровь на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
- группа крови и резус фактор;
- спермограмма.
Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники ЭКО, которое может быть проведено по месту жительства или в клинике.
Смотрите краткую схему обследования: Ссылка.