Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называется внематочной (эктопической) - graviditas extrauterina, при этом имплантация яйцеклетки происходит вне децидуально измененного эндометрия.
Несмотря на достижения медицинской науки и практики, эктопическая беременность остается серьезной проблемой в гинекологии. В последние 20 лет наблюдается увеличение частоты этого осложнения беременности. Это обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Частота воспалительных процессов в этиологии внематочной беременности достигает 80%.
Внематочная беременность встречается с частотой примерно 20 на 1000 беременностей. Абсолютное количество внематочных беременностей в РФ с 1999 по 2001 годы составило около 150 тыс., из них 103 с летальным исходом (среди причин материнской смертности внематочная беременность составляет от 5 до 9% ежегодно). По данным центра по контролю заболеваемости, в США за последние 20 лет отмечено значительное (в 5 раз) повышение частоты внематочной беременности, составившей 16 на 1 тыс. беременностей. У женщин, перенесших внематочную беременность, последующая также может оказаться эктопической и встречается с частотой до 80%.
Следует подчеркнуть, что самой частой формой эктопической (внематочной) беременности является трубная, она встречается в 98-99% случаев.
Частота встречаемости по локализации плодного яйца в маточной трубе [1]:
-
ампулярный отдел - 81%,
-
перешеек трубы - 12%,
-
фимбриальный конец - 5-6%,
-
интерстициальный сегмент - 1-2%.
Рис. 1. Схема локализации плодного яйца при внематочной беременности [2].
1 - Брюшная беременность (1,4%)
2 - Маточный рог (0,6%)
3 - Интерстициальная беременность (1,2%) - рис. 1.2
4 - Трубная беременность в проксимальной трети (12,1%)
5 - Трубная беременность в средней трети (37,5%)
6 - Трубная беременность в дистальной трети (40,5%)
7 - Фимбриально-яичниковая беременность (1,5%)
8 - Фимбриальная беременность (4,6%)
9 - Яичниковая беременность (0,2%)
10 - Шеечная беременность (0,2%)
Рис. 1.2 Интраоперационная фотография. Плодное яйцо расположено в интерстициальной части маточной трубы. Плодовместилище просвечивается через истонченную стенку матки с выбухаением его за пределы контура матки (на фото слева). Обратите внимание на полнокровные сосуды матки в области беременности (при разрыве плодовместилища вызывают массивное внутрибрюшное кровотоечение).
К редким формам внематочной беременности относят:
-
яичниковая беременность,
-
беременность в рудиментарном роге матки (рис. 2, рис. 2.1),
-
межсвязочная беременность,
-
брюшная беременность (первичная и вторичная) - встречается в 1% случаев.
-
многоплодная беременность: одно плодное яйцо развивается в матке, а второе вне ее (чаще всего в трубе) встречается с частотой 0,02%,
-
шеечная беременность (рис. 3).
![](/UserFiles/Image/extrauterine_shema_3.jpg")
Рис. 2. Беременность в рудиментарном роге матки. Схема.
Рис. 2.1 Прогрессирующая беременность в левом рудиментарном роге матки. В полости рога определяется одно плодное яйцо, один живой эмбрион с сердцебиением, КТР=6 мм, ЖМ=4,3 мм.
Рис. 3. Шеечная беременность 5,5 недель. В цервикальном канале определяется деформированное плодное яйцо с желточным мешком. Трансвагинальное сканирование. Причины, ведущие к развитию внематочной беременности многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.
Воспалительные заболевания, ведущие к развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.
Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки. При инфантилизме оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.
Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.
Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.
Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом. Общепринятой считается точка зрения, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца. Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.
Повышенный риск внематочной беременности является отрицательной стороной стерилизации, он составляет 4%, а если трубы не были поражены инфекционным процессом, риск возрастает еще больше.
Частота наступления внематочной беременности после искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона при ЭКО составляет 4-7% от всех клинически подтвержденных беременностей. При пересадке замороженных эмбрионов, полученных без стимуляции овуляции, риск внематочной беременности выше, чем при пересадке свежих эмбрионов.
Факторы риска развития внематочной беременности:
-
Ранее перенесенная внематочная беременность (риск 50-90%)
-
Воспалительные процессы в придатках и перенесенные половые инфекции (хламидиоз - идентифицируется по наличию противохламидийных IgG-антител, трихомониаз или гонорея)
-
Воспаление придатков (сальпингит, сальпингоофорит) в анамнезе (40%)
-
Бесплодие в анамнезе
-
Использование гормональных средства экстренной контрацепции: после приема левоноргестрела (постинор) частота внематочной беременности составляет - 1,6 %, после мифепристона (мифегин) - 0,8 %
-
Применение индукторов овуляции
-
Наличие эндометриоза
-
Длительное использование внутриматочных контрацептивных средств (ВМК)
-
Эндокринные нарушения
-
Опухоли
Как было сказано выше, самой частой формой эктопической беременности является трубная (98%). По типу ее течения различают:
-
прогрессирующую трубную беременность (рис. 4), (Видео 1);
-
прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта ("выкидыша");
-
прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы;
-
неразвивающуюся трубную беременность.
Рис. 4. Прогрессирующая трубная беременность 6,5 недель. Определяется живой эмбрион с сердцебиением в эктопически расположенном плодном яйце. Трансвагинальное сканирование.
Видео. 1. Прогрессирующая трубная беременность 5,5 недель. Латерально от яичника определятеся округлое образование с включением повышенной эхогенности в виде кольцевидной структуры (хорион). В структуре эктопически расположенного плодного яйца определяется желточный мешок 5 мм.
Важно! При диагностике внематочной беременности нужно хорошо знать основы диагностики нормальной маточной беременности малого срока:
-
срок беременности отсчитывается от первого дня последней нормальной менструации (при регулярном цикле) - никаких других сроков ("эмбриональных", "овуляторных", "от дня зачатия") не существует!
-
в норме при использовании трансвагинальной эхографии плодное яйцо можно визуализировать в полости матки только через 4 недели и 2 дня после последней менструации (при регулярном менструальном цикле)
-
плодное яйцо в полости матки должно четко определяется при уровне b-ХГЧ крови 1000-1500 МЕ (см. Что такое ХГЧ?).
-
при нормальной беременности уровень b-ХГЧ увеличивается на 66% каждые 48 ч.
-
уровень b-ХГЧ должен увеличиваться на 1000 МЕ/л каждые 2 сут.
-
в сроке беременности 4-5 недель и более в полости матки должно четко определяться плодное яйцо диаметром >6 мм
-
визуализация плодного яйца в полости матки с желточным мешком и с живым эмбрионом в 99,98% случаев исключает внематочную беременность
-
При отсутствии плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании в сроке беременности 4-5 и более недель необходимо заподозрить внематочную беременность!
-
В 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности (рис. 5).
Рис. 5. Сочетание маточной и внематочной беременности. Абдоминальное сканирование.
Количественные изменения ХГЧ при внематочной беременности:
-
отсутствие плодного яйца в полости матки при трансвагинальном УЗИ при уровене b-ХГЧ крови более 1000-1500 МЕ/л предполагает наличие внематочной беременности
-
уровень прогестерона в сыворотке крови <30 МЕ/л указывает на патологическое развитие беременности
-
уровень прогестерона <10 МЕ/л соответствует эктопической или неразвивающейся беременности
-
при нормальной беременности уровень прогестерона в сыворотке крови составляет 50 МЕ/л
Ультразвуковые признаки внематочной беременности:
-
уровень ХГЧ крови > 1000-1500 МЕ/л, при этом плодное яйцо в полости матки не определяется (при сроке беременности 4-5 недель и более)
-
обнаружение вне полости матки образования кольцевидной структуры с гиперэхогенным ободком (кольцо трофобласта) с гипоэхогенной полостью (рис. 6)
-
"хориальный" кровоток при цветовом картировании
-
внематочная беременность локализуется на стороне желтого тела в 85%, в 15% - на контрлатеральной стороне
-
100% признак внематочной беременности - обнаружение вне полости матки плодного яйца с желточным мешком или живого эмбриона с сердечной деятельностью (рис. 4).
Рис. 6. Внематочная беременность. Определяется кольцевидная структура вне полости матки (хорион) указан стрелкой. Штрихом обведено плодное яйцо в просвете маточной трубы.
Особенности ультразвуковой диагностики нарушенной внематочной беременности
Если при прогрессирующей внематочной беременности диагностика имеет определенные трудности, то говоря о нарушенной трубной беременности можно сказать, что ее диагностика представляет собой максимальную сложность.
По типу различают:
-
Нарушенная/прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта - происходит выкидыш (аборт) плодного яйца из маточной трубы в брюшную полость и внутрибрюшное кровотечение.
-
Нарушенная/прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы: плодное яйцо достигает таких размеров, которые превышают эластические свойства трубы, происходит разрыв трубы и массивное внутрибрюшное кровотечение.
-
Нарушенная/прервавшаяся трубная беременность без разрыва трубы с кровотечением в брюшную полость через фимбриальный конец трубы.
-
Неразвивающаяся "замершая" трубная беременность (без внутрибрюшного кровотечения) (Видео 2.).
Видео 2. Неразвивающаяся правосторонняя трубная беременность 5-6 недель. Между яичником и маткой в проекции ампулярного отдела маточной трубы определяется округлое подвижное образование повышенной эхогенности размерами 21х17 мм, с неоднородным содержимым, с циркулярным кровотоком в структуре (хорион). Свободной жидкости в малом тазу скудное количество.
Важно понимать, что пока трубная беременность прогрессируют и плодовместилище остается целостным, клинические проявление минимальные. При нарушении трубной беременности (трубный аборт, разрыв трубы) появляется самый яркий и первый патогномоничный* признак внематочной беременности - острые кинжальные боли. Внезапно на фоне полного благополучия, иногда при физической нагрузке или акте дефекации, у больной наступает острый приступ боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность кожных покровов, наступает кратковременная потеря сознания, снижение артериального давления. Пульс становится слабым и частым. Состояние больной обусловлено геморрагическим и болевым шоком.
Боль появляется вследствие кровоизлияния в просвет трубы. В начале, когда количество крови незначительное и разрыва трубы не произошло, боли имеют умеренный характер. По мере нарастания кровотечения боли усиливаются. Кровь может изливаться в брюшную полости и скапливаться в Дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей уменьшаются или прекращаются самостоятельно и женщина ощущает себя вполне здоровой, особенно после приема анальгетиков. В ряде случаев остается чувство тяжести внизу живота. Когда кровь скапливается в заднем Дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации ("крик Дугласа").
Нарушенная в своем развитие внематочная беременность (разрыв трубы/трубный аборт/неразвивающаяся беременность) вызывает падение уровня b-ХГЧ в крови и, как следствие, происходит отторжение децидуально измененной слизистой матки - кровотечение. Второй наиболее патогномоничный* признак при нарушенной внематочной беременности - мажущие "шоколадные" выделения из половых путей.
Наиболее частая ошибка диагностики в этой ситуации - принятие кровотечения из половых путей за нарушенную маточную беременность (начавшийся выкидыш, аборт в ходу) с последующим выскабливанием полости матки.
Особенности выделений из половых путей при внематочной беременности:
-
Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются значительное, долгое время.
-
Количество выделений незначительное (мажущие), цвет чаще темный, шоколадный, "грязно-коричневый". Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания слизистой полости матки.
-
Алые выделения должны вызывать сомнения в диагнозе внематочной беременности.
Основные диагностические критерии нарушенной трубной беременности по типу разрыва трубы или трубного аборта:
-
Ультразвуковое исследование резко болезненное. Причина боли - разрыв маточной трубы и внутрибрюшное кровотечение.
-
Мажущие темные выделения из половых путей.
-
Плодное яйцо в полости матки не определяется.
-
В малом тазу в проекции придатков матки, в 85% на стороне желтого тела, определяется опухолевидное образование неправильной, ретортообразной формы больших или меньших размеров с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при осмотре.
-
Свободная жидкость в малом тазу и брюшной полости, чаще с обильной взвесью и сгустками.
Диагностика неразвивающейся ("замершей") трубной беременности в малых сроках.
Диагностика представляет собой большие сложности, требующая порой длительного наблюдения в динамике, проведение ультразвукового исследования у врача-эксперта, обладающего большим опытом в данной области.
Особенности:
-
Срок беременности 4-5 недель и более
-
Плодное яйцо в полости матки не определяется
-
Персистенция или очень медленное падение уровня ХГЧ крови 100-1500 МЕ/л (в среднем 300-600 МЕ/л)
-
Обнаружение в проекции маточной трубы округлого образования размерами 5-25 мм с гиперэхогенным "светлым" ободком по периферии, иногда с периферическим кровотоком при ЦДК
-
Наличие желтого тела в яичнике на стороне выявленного образования, чаще оно находится в стадии регресса (слабый кровоток, малые размеры, нечеткая структура)
-
100% признак неразвивающейся ("замершей") трубной беременности - выявление эктопического плодного яйца с желточным мешком и эмбрионом длиной более 5 мм без сердцебиения
Рис. 7. Неразвивающаяся внематочная беременность малого срока (4 недели) в проксимальном отделе трубы после ЭКО. На расстоянии 14 мм от левого трубного угла матки в проекции маточной трубы определяется округлое образование 11х5 мм, с гиперэхогенным контуром. Калипером измерен внутренний диаметр образования. Сканирование линейным датчиком.
Рис. 8. Эта же пациентка. Неразвивающаяся внематочная беременность малого срока (4 недели) в проксимальном отделе трубы после ЭКО. Интраоперационная фотография. Сканирование высокочастотным полостным датчиком во время операции (сканер фирмы BK-medical).
Рис. 9. Неразвивающаяся внематочная беременность малого срока (6 недель). Между яичником и маткой определяется овоидное подвижное образование повышенной эхогенности с неоднородным содержимым. Обратите внимание, что структура плодного яйца нарушена: отсутствует хориальная полость, ЖМ и КТР не определяются.
Дифференциальная диагностика
Внематочную беременность необходимо дифференцировать с:
-
желтым телом;
-
дермоидной кистой;
-
сактосальпинксом;
-
воспалительным тубоовариальным образованием;
-
перекрутом придаткового образования;
-
раком яичника или трубы;
-
субсерозной миомой с дегенерацией;
-
апоплексией яичника,
-
разрывом стенки опухоли яичника;
-
аппендицитом;
-
экстрагенитальным внутрибрюшным кровотечением.
Самая частая ошибка диагностики возникает при "атипичном" желтом теле. Рассмотрим это на следующем клиническом примере:
Пациентка 27 лет. Срок беременности: 5 нед 2 дн. Уровнь b-ХГЧ на момент исследования - 50 МЕ/л. Принимает дюфастон. Левый яичник ранее удален (в анамнезе овариоэктомия). Мажущие выделения из половых путей.
Видео 3. Плодное яйцо в полости матки не определяется. К правому яичнику прилежит округлое образование. Обратите внимание, что желтое тело в правом яичнике четко не определяется (левый яичник удален).
Рис. 10. Медиально к яичнику прилежит образование размерами 26х16х16 мм, с периферическим гиперэхогенным ободком, жидкостным содержимым, имитирующее типичную внематочную беременность.
Рис. 11. Цветовое картирование. На первый взгляд определяется типичный для внематочной беременности хориальный кровоток в виде кольца. Однако при детальном сканировании визуализируется общий для образования и яичника кровоток, что более характерно для желтого тела.
Рис. 12. При детальном сканировании определяется неизмененный участок маточной трубы.
Пациентка госпитализирована. Дюфастон отменен. Состояние пациентки удовлетворительное. Через день ультразвуковая картина без видимой динамики, достоверно отмечается уменьшение образования. Появились алые выделения из половых путей по типу менструальных. Уровне ХГЧ в динамике ежедневно: 50-80 МЕ/л. В виду отсутствия падения ХГЧ через три наблюдения взята на диагностическую лапароскопию: обнаружено "выбухающее" желтое тело справа (рис. 13). Трубы не изменены.
Рис. 13. Схема "выбухающего" желтого тела.
Лечение внематочной беременности:
1. Консервативное.
2. Хирургическое:
-
сальпинготомия (сохранение трубы)
-
сальпингоэктомия (удаление маточной трубы)
В половине всех случаев внутриматочная беременность развивается в течение первого года и в 70% - в течение 2 лет после проведенного лечения по поводу внематочной беременности.
Если вероятность возникновения внутриматочной беременности меньше, чем риск рецидива внематочной беременности, консервативное хирургическое лечение может быть противопоказано. Система балльной оценки факторов риска развития внематочной беременности, предложенная Chapron при выборе метода лечения, представлена в таблице 1.
Табл. 1. Chapron et al., 1993
Литература:
1. Кулаков В.И. Гинекология. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005. - 616 с.: ил., табл.
2. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 т. / Эберхард Мерц ; пер. с англ. ; под общ. ред.
проф. А.И.Гуса. - М. : МЕДпресс-информ, 2011.
* Симптом патогномоничный (от греч. «страдание, болезнь» и «узнаваемый, сведущий») — симптом, однозначно описывающий определенную болезнь, причина для постановки диагноза.
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015