Аденомиоз рассматривается как заболевание эндометриально-миометрального перехода, которое характеризуется наличием гетеротопических эндометриальных желез и стромы в миометрии. Миграция клеток эндометрия в миометрий сопровождается различной степенью мышечной гипертрофии. Аденомиоз следует понимать как двухкомпонентное заболевание, состоящее из эктопически распложенных эндометриальных желез, стромы и мышечных изменений (гипертрофия, гиперплазия и фиброз) [1].
Минимальный возраст с морфологически подтвержденным случаем эндометриоза составил 10,5 лет [2]. Минимальные клинические проявления, могут скрывать распространение заболевания на яичники, брюшину, маточные трубы, что приводит к поздней диагностике и плохому клиническому прогнозу. Чаще всего пациентки обращаются к врачу уже в поздней стадии, при появлении жалоб, например, при отсутствии наступления беременности при регулярной половой жизни. В то время как в молодом возрасте, когда беременность еще не планируется, характерные жалобы, такие как боль, метроррагия, меноррагия, диспареуния не настораживают врача, и с целью коррекции выписываются оральные контрацептивы. Все это приводит к смазыванию клинических проявлений и эндометриоз долгие годы остается незамеченным.
Выделяют две ведущие клинические формы (Барто Р.А.):
Эндометриоз первой половины репродуктивного возраста: минимальный аденомиоз, максимальное поражение брюшины и яичников (рис. b):
Схема формирования перитонеального эндометриоза и очагового аденомиоза наружной стенки матки (FAOM, focal adenomyosis located in the outer myometrium) [3].
Эндометриоз второй половины репродуктивного возраста: максимальное поражение матки, незначительные перитонеальные очаги, минимальный наружный эндометриоз (рис. a):
Схема формирование диффузной формы аденомиоза [3].
Классификация
Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков выделяют три степени аденомиоза:
- I ст. - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа (до 0,3 см)
- II ст. - до половины толщины стенки
- III ст. - более половины толщины стенки (весь мышечной слой)
Л.В. Адамян предлагает выделять IV степень - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.
Диагностика
Физикальные методы:
При первичном осмотре диагноз аденомиоз основывается на опросе, клинических данных и на результатах физического обследования.
Клинические данные у женщин с эндометриозом варьируют и зависят от степени поражения матки, а также от местоположения и размера имплантатов в малом тазу [4].
Следует отметить, что часто при физикальном осмотре аденомиоз может быть не обнаружен. Напротив, глубокие инфильтративные формы, которые долгое время не имеют клинических проявлений, хорошо доступны для диагностики. Так, эндометриоз заднего свода влагалища хорошо определяется при осмотре в зеркалах. Узлы и инфильтраты хорошо пальпацируются при влагалищном исследовании. Вовлечение в инфильтративный процесс тела матки, крестцово-маточных связок или маточно-прямокишечного пространства лучше обнаруживается при ректальном пальцевом исследовании [5].
Лучевые методы диагностики:
Визуальные методы диагностики являются обязательными при аденомиозе, целью которых является выявление не только изменений в матке, но и оценка максимального количества очагов поражений малого таза, а также степень распространения заболевания, что позволит произвести правильное планирования фармакологического или хирургического пособия [6].
Точность лучевых методов диагностики при аденомиозе (с доверительным интервалом 95%) представлена в таблице:
|
Метод |
Чувствительность |
Специфичность |
|
Трансвагинальное сканирование (TVUS) |
72% |
81% |
|
МРТ (MRI) |
77% |
89% |
Таблица 1. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности трансвагинальной сонографии и магниторезонансной томографии при аденомиозе [7].
Отечественные авторы выделяют следующие эхографические признаки аденомиоза [8]:
Аденомиоз I степени:
- Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
- Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
- Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
- Неравномерность толщины базального слоя
- Зазубренность или изрезанность базального слоя
- В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см
Аденомиоз II степени:
- Толщина матки 5,1±0,7 см
- Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
- В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
- Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь
Аденомиоз III степени:
- Толщина матки 6,0±1,2 см
- Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
- В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
- Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
- Признак вертикальных полос
- Снижение звукопроводимости
В современной литературе описаны следующие сонографические критерии аденомиоза:
- Асимметричное утолщение стонок матки (рис. 1);
- Увеличение матки;
- Неровность и плохая очерченность контуров эндометрия (базальной пластины) (рис. 2);
- Утолщение переходной зоны (Junctional Zone, JZ) более 8 мм (рис. 3);
- Неравномерность утолщения переходной зоны (junctional zone, JZ) (рис. 4);
- Анэхогенные кисты или лакуны в миометрии;
- Фиброзные включения гетерогенной структуры в миометрии (рис. 5).
Рис. 1. Трансвагинальное сканирование. Аденомиоз 1 ст. Определяется умеренная асимметрия стенок матки. Стрелками указаны фиброзные изменения и гиперплазия миометрия.
Рис. 2. Трансвагинальное сканирование. Аденомиоз 1 ст. Определяется выраженная размытость контуров полости матки. Базальная линия практически не определяется. Белыми линиями указано утолщение переходной зоны (JZ) в В-режиме.
Рис. 3. Трехмерная реконструкция матки, фронтальный срез. А – переходная зона (JZ) нормальной толщины . В – утолщение, неровность переходной зоны (JZ). C – аденомиоз 3 ст., оценить переходную зону (JZ) невозможно.
Рис. 4. Трансвагинальное сканирование. Белыми линиями указана переходная зона, обратите внимание на неравномерность ее толщины. Стрелками указаны фиброзные включения в миометрии.
Рис. 5. Трансвагинальное сканирование. Аденомиоз 1. Стрелками указаны множественные фиброзные включения в миометрии.
При ультразвуковом исследовании и МРТ толщина переходной зоный (JZ) может варьировать [9, 10].
- в зависимости от менструального цикла (максимальная толщина наблюдается между 8 и 16 днем менструального цикла, во время менструации толщина может варьировать);
- в менопаузе становится тоньше или может отсутствовать;
- во время беременности уменьшается;
- с возрастом: постепенно утолщается к 50 годам, а затем уменьшается;
- при использовании КОК и агонистов ГнРГ: уменьшается
- при сокращении матки наблюдается ложное утолщение переходной зоны (рис. 6)
Рис. 6. МРТ. В трех последовательных изображениях представлена матка в периоды ее сокращения. а и в – определяется перистальтика матки, видны ложные гетерогенные включения в миометрии, неравномерность толщины субэндометриальной зоны. с – матка вне фазы сокращения, определяется гомогенный миометрий, равномерная толщина переходной зоны [11].
Таким образом, ультразвуковое исследование и МРТ должны выполняться опытными диагностами, вне фазы менструации [12].
Характерной особенность аденомиоза является сочетание с инфильтративными формами эндометриоза, которые встречаются с частотой до 50%, а также с бесплодием, которое выявляется у 20-40% (рис. 7). В связи с этим, при подозрении на аденомиоз необходимо тщательное обследование для уточнения степени распространения заболевания.
Рис. 7. Аденомиоз 1 ст. Минимальные изменения в миометрии. В ретроцервикальной области определяется эндометриоидный инфильтрат больших размеров.
Эндометриоз может быть обнаружен во многих местах по всему тазу, в частности в яичниках, тазовой брюшине, дугласовой ямке (POD), прямой кишке, ректосигмоидном отделе толстой кишки, ректовагинальной перегородке (RVS), маточно-крестцовых связках (USLs), влагалище и мочевом пузыре, в послеоперационных рубцах. Правильный диагноз с указанием топики поражения является основополагающим в определении оптимальной стратегии лечения. Неинвазивные методы визуализации необходимы для точного определения местоположения и степени эндометриоидных поражений. В недавнем консенсусном заявлении, опубликованном Всемирным Обществом Эндометриоза, было рекомендовано создание экспертных центров для лечения больных с распространенными и глубокими стадиями заболевания [13]. Данные рекомендации требуют надежной предоперационной системы отбора пациентов для направления в такие центры, что зависит от точной диагностики локализации и степени распространения эндометриоза.
Рис. 8. Эндометриоидный инфильтрат больших размеров при аденомиозе 1 ст.
Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование может использоваться в качестве основного метода визуализации у пациентов с подозрением на аденомиоз, а МРТ показана для случаев, которые являются трудными или неясными при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, например, при сочетании с миомой матки [14].
Лечение
Признано, что эндометриоз имеет низкие риски онкологического перерождения. В связи с этим все чаще лечение эндометриоза начинается с фармакотерапии, а хирургическое лечение можно избежать или отсрочить во все большем числе случаев [15, 16].
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2017
Все права защищены®. Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.
Литература:
- M. Dueholm. Uterine adenomyosis and infertility, review of reproductive outcome after in vitro fertilization and surgery. Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 96(2017):715-726
- Goldstein DP, DeCholnoky C, Emans SJ. Adolescent endometriosis. J Adol Health Care 1980;1:37–41
- C. Chapron, C. Tosti, L. Marcellin, M. Bourdon, M.-Ch. Lafay-Pillet, A.-E. Millischer, I. Streuli, B. Borghese, F. Petraglia and P. Santulli. Relationship between the magnetic resonance imaging appearance of adenomyosis and endometriosis phenotypes. Human Reproduction 2017:1-9
- Crosignani PG, Vercellini P. Conservative surgery for severe endometriosis: should laparotomy be abandoned definitively? Hum Reprod 1995;10:2412–2418
- Abrao SM, Gonзalves MO, Antonio Dias J et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod 2007;22:3092–3097
- P. De Nardi, S. Ferrari. Deep Pelvic Endometriosis. A Multidisciplinary Approach. Springer-Verlag Italia 2011; 17
- Champaneria R, Abedin P, Daniels J, Balogun M, Khan KS. Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1374-84
- Демидов В. Н., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. II. Внутренний эндометриоз // Ультразвуковая диагностика, 1996, №1 С. 32-42
- Novellas S, Chassang M, Delotte J, Toullalan O, Chevallier A, Bouaziz J, et al. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol 2011;196(5):1206-13
- Taourel P, Laffargue G, Dechaud H. Adenomyosis: what imaging modality in the diagnosis and staging? Gynecol Obstet Fertil 2004;32(11):976-80
- G. Levya, A. Dehaenea, N. Laurenta, M. Lernouta, P. Collinet, J.-P. Lucot, C. Lions, E. Poncelet. An update on adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 3-25
- G. Levya, A. Dehaenea, N. Laurenta, M. Lernouta, P. Collinet, J.-P. Lucot, C. Lions, E. Poncelet. An update on adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 3-25
- Johnson NP, Hummelshoj L, World Endometriosis Society Montpellier C. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod 2013; 28: 1552–1568
- C. Reinhold, F. Tafazoli, A. Mehio, L. Wang, M. Atri, E.S. Siegelman and L. Rohoman. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging Features with Histopathologic Correlation. RadioGraphics 1999; 19:S147-S160
- Piketty M, Chopin N, Dousset B, Millischer-Bellaische AE, Roseau G, Leconte M, Borghese B, Chapron C. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod 2009; 24: 602–607
- S. GUERRIERO, S. AJOSSA, J. A. MINGUEZ, M. JURADO, V. MAIS, G. B. MELIS and J. L. ALCAZAR. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum,vagina and bladder: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 534–545