Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Барто Р.А.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) по определению Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) – это неспособность шейки матки сохранять беременность во втором триместре при отсутствии сокращений матки [1]. Данное состояние в англоязычной литературе описывается термином «шеечная недостаточность» или «шеечная некомпетентность» (сervical insufficiency or cervical incompetence).

Рис. 1. Истмико-цервикальная недостаточность. Трансвагинальное сканирование.

Истмико-цервикальная недостаточность подразумевает функциональную неполноценность шейки и перешейка матки. Это приводит к безболезненному преждевременному сглаживанию шейки матки, сопровождающемуся расширением и открытием маточного зева во время беременности. В большинстве случаев преждевременное открытие маточного зева происходит во 2 триместре, обычно между 18 и 26 неделями. Частота случаев истмико-цервикальной недостаточности, по данным литературы, составляет от 0,2% до 2%.

Рис. 2. Механизм формирования укорочения шейки во время беремнности.

 

Преждевременные роды могут быть последствием многочисленных причин, включая самопроизвольное прерывание беременности, преждевременный разрыв плодовых оболочек, дородовые кровотечения, многоплодная беременность, досрочное родоразрешение по материнским или плодовым показаниями (например, гипертензивные состояния матери, внутриутробная задержка роста плода, нарушения гемодинамики плода, гипоксия плода). Истмико-цервикальная недостаточность только в 8-9% является причиной всех преждевременных родов. Клинические и лабораторные исследования предполагают, что прерывание беременности и преждевременные роды могут быть результатом нескольких патогенетических процессов, включая преждевременную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, внутриматочную инфекцию, воспаление децидуальной оболочки, кровотечения и патологическое растяжение матки.

Диагностика истмико-цервикальной недостоточности в первую очередь основана на указание о потере предыдущей беременности во 2-м триместре:

• Бессимптомное раскрытие шейки матки и провисание оболочек во втором триместре
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM)
• Стремительное рождение плода
• Редкие или отсутствующие сокращения матки

При отсутствии данных признаков диагноз цервикальной недостаточности основывается на сочетании следующих признаков:

• Клиническая картина
• Физикальный осмотр
• Ультразвуковое исследование

У большинства пациентов цервикальная недостаточность протекает бессимптомно или клинические проявления могут быть стертые:

• Чувство распирания таза
• Боли в животе
• Спазмы
• Боль в спине и пояснице
• Увеличение выделений из влагалища

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности 

• Ультразвуковое исследование длины шейки матки (цервикометрия) – имеет обратную корреляцию с риском спонтанных преждевременных родов, особенно у женщин с преждевременными родами в анамнезе [2,3].
• Исследование фетального фибронектина (fFN) в дополнение к оценке длины шейки матки значительно повышает риск преждевременных родов у женщин с положительным фетальным фибронектином и длиной шейки матки менее 30 мм [4, 5].

Ультразвуковая цервикометрия - это измерение длины шейки матки:

• Измерение длины шейки матки должно производиться только трансвагинальным датчиком.
• Укорочение шейки матки менее 25 мм ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов вне зависимости от других факторов риска [2, 3]
• корректное проведение цервикометрии требует специальной подготовки врача ультразвуковой диагностики

Укорочение шейки матки начинается с внутреннего зева и далее происходит каудально с появлением воронкообразного отверстия со стороны внутреннего зева («воронка»), что приводит к прогрессирующему укорочению цервикального канала [6]. Тем не менее, наличие воронки не увеличивает риск преждевременных родов с укороченной шейкой [7].

Рис. 3. Схема измерений шейки матки. 

 

У беременных без клинических проявлений (так называемые бессимптомные пациентки) с предшествующими преждевременными родами в анамнезе производится последовательный трансвагинальный скрининг шейки матки с 14-16 недель гестации. Далее цервикометрия повторяется каждые 2 недели до 26-28 недель беременности, далее по показаниям.

Для женщин, не имеющих преждевременных родов, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует проводить трансабдоминальную оценку длины шейки матки во время анатомического обследования плода (между 18 и 22 неделями беременности) и при подозрении на укорочение шейки матки проводится трансвагинальное измерение [7]. Хотя в Кохрановском обзоре в 2013 году не было найдено достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать регулярный скрининг шейки матки для всех беременных женщин, ACOG подтверждает, что эта стратегия скрининга может быть рассмотрена [8, 9].

Следует иметь в виду, что все имеющиеся в литературе руководства по ультразвуковой диагностике в любом триместре беременности указывают на необходимость не только тщательного изучения анатомии плода, но также и его оболочек, в том числе матки, придатков, опухолей, анатомических нарушений, с обязательным точным описанием выявленных изменений. Нельзя забывать, что у бессимптомных женщин уже в малом сроке может существовать заболевание шейки матки или опухоль яичника.  

Трансвагинальная цервикометрия проводится всем беременным угрожаемым по преждевременным родам. Даже при наличии сокращений матки, вероятность преждевременных родов маловероятна с длиной шейки матки более 30 мм [10, 11]. Напротив, показано, что шейка длиной менее 15 мм и наличием симптомов примерно в 60% приведет к преждевременным родам в течение 7 дней после выявленных изменений [12].

Методика проведения ультразвуковой цервикометрии

Тактика при истмико-цервикальной недостаточности

Женщинам с истмико-цервикальной недостаточностью в анамнезе или с бессимптомным расширением шейки матки во втором триместре, выявленном при физикальном осмотре, согласно практическому бюллетеню 2014 года Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) показано наложение циркляжа шейки матки на шеечно-влагалищное соединение [1].

 

Циркляж выполняется трансвагинально или трансабдоминально. Наиболее распространенные методики:

• Вагинальное наложение швов на шейку матки по МакДональду (McDonald cerclage)
• Вагинальное наложение швов на шейку матки по Широдкару (Shirodkar cerclage)
• Трансвагинальный цервико-истмический циркляж, Transvaginal Cervico-Istmic Cerclage (TVCIC)
• Трансабдоминальный циркляж, TransAbdominal Cerclage (TAC)
• Лапароскопический циркляж

История хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности начинается с циркляжа, который накладывался трансвагинально на дистальную часть шейку матки в виде стежка в попытке улучшить ее прочность и уменьшить растяжение. На современном этапе наложение циркляжа производится из трансвагинального или трансабдоминального доступа, основной задачей которого является укрепление шейки матки как можно ближе к уровню внутреннего зева, увеличивая тем самым функциональную длину шейки матки. Из наиболее часто выполняемых трансвагинальных методик, циркляж по МакДоналду выполняется швами по периметру шейки по типу «завязки на мешок», которые проходят через строму шейки матки в виде «удавки», тогда как сшивание Широдкара требует диссекции тканей и смещения мочевого пузыря кпереди, а прямой кишки кзади, чтобы разместить шов на уровне внутреннего зева. Трансабдоминальный циркляж (TAC) обычно используется для пациентов с анатомическими ограничениями (например, после трахелэктомии) или с неэффективным трансвагинальным циркляжем.

 

Рис. 4. Схема наложения циркляжа по МакДоналду. 

 

Рис. 5. Схема наложения швов по Широдкару.

 

Трансабдоминальный циркляж предложен Бенсоном в 1965 году. В виду развития лапароскопического доступа и хирургических технологий трансабдоминальный церкляж остается методом выбора в случаях, когда проведение лапароскопии невозможно: например при технических трудностях или сроке беременности, когда матка имеет большие размеры. 

Рис. 6. Схема трансабдоминального церкляжа.

 

Рис. 7. Схема трансабдоминального циркляжа Бенсона (Федоров А.А., 2014). 

 

При одноплодной беременности шеечный циркляж является основой хирургического лечения цервикальной недостаточности и является разумным в следующих ситуациях [1]:

• Потеря предыдущей беременности во втором триместре с бессимптомным раскрытием шейки матки 
• Наложение циркляжа во время предыдущей беременности
• Наличие бессимптомного раскрытия шейки матки во 2 триместре беременности
• Шейка матки длиной менее 25 мм в сроке 16-24 недели при указании на предыдущие самопроизвольные преждевременные роды до 34 недели беременности 

Предоперационная оценка беременной должна включать следующее:

• Кварифицированное ультразвуковое исследование (уточнение гестационного срока, фетометрия, исключение аномалий развития плода) с обязательной оценкой количества вод, строения оболочек, матки, исследование придатков, осмотр шейки матки и внутреннего зева, соотношение оболочек с внутренним зевом)
• Клиническое обследование для исключения кровотечения, угрозы преждевременных родов, исключения внутриамниотической инфекции

В послеоперационном периоде проводится наблюдение и профилактика хирургических осложнений, включая прорезывание швов, разрыв оболочек, хориоамнионит.

Несмотря на успехи хирургического лечения многие исследования подтверждают положительный эффект лечения прогестероном (утрожестан) беременных с риском истмико-цервикальной недостаточности. В дополнение, акушерский пессарий может быть альтернативой неинвазивного лечения цервикальной недостаточности, хотя в этом направлении необходимы исследования. Наличие пессария не гарантирует защиту от прогрессирования ИЦН и требует контроля (клинического, физикального, ультразвукового). 

 

Показания к наложению лапароскопического циркляжа при планировании беременности (рис. 8):

1. Пациентки с перенесенными ранее операциями на шейке матки:

• Трахелэктомия
• Ампутация или высокая ампутация шейки матки с отсутствием влагалищной порции или длиной шейки матки менее 25 мм

2. Неэффективность предыдущей хирургической коррекции ИЦН и длиной шейки матки менее 25 мм

 

Показания для наложения трансвагинального циркляжа при планировании беременности:

• Ампутация или высокая ампутация шейки матки с наличием влагалищной части шейки матки и длиной шейки матки более 25 мм

• Неэффективность хирургической коррекции ИЦН методом наложения швов на шейку матки во время предыдущей беременности и длине влагалищной части шейки матки более 25 мм

Объектами оперативного вмешательства являются дистальная часть матки и маточно-влагалищного анастомоза после трахелэктомии или перешеек, сохранившийся фрагмент шейки матки после ее ампутации. Предоперационное обследование перед циркляжем необходимо проводить в центре, специализирующемся на коррекции данной патологии и должно включать:

• квалифицированное ультразвуковое исследование

• офисная гистероскопия

 

Рис. 8. Беременностьт 18 недель. Продольное трансвагинальное сканирование шейки матки. Циркляж в виде петли на уровне внутреннего зева.  Белыми стрелками указаны передняя и задняя часть синтетического протеза (циркляжа).

 

Методика наложения лапароскопического циркляжа (МОНИИАГ):

Лапароскопическим доступом вскрывается пузырно-маточная складка брюшины, мобилизуется мочевой пузырь. Выделяется по передней стенке матки участок маточно-влагалищного соустья, мобилизуется латеральная поверхность данной зоны с формированием тоннелей в параметриях между ребрами матки и маточными сосудами при смещении последних вместе с мочеточником одноименной стороны латерально. Далее вскрывается задний листок брюшины выше крестцово-маточных связок.

В брюшную полость вводят полипропиленовый лоскут (Gynemesh soft) шириной 12—15 мм или мерсиленовая лента шириной 5 мм, который в состоянии натяжении укладывают циркулярно через сформированные ранее тоннели вокруг дистального отдела перешейка матки или участка шейки матки, если он сохранен. Лоскут фиксируется отдельными экстракорпоральными швами к передней поверхности матки, далее выполняется  перитонизация.

 

 

Литература:

1. Practice bulletin no. 142: cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014 Feb. 123(2 Pt 1):372-9.
2. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996 Feb 29. 334(9):567-72. 
3. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 May. 31(5):579-87.
4. Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb. 192(2):350-9.
5. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan. 194(1):138-43. 
6. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pagés G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med. 1995 Oct. 14(10):719-24.
7. Berghella V, Owen J, MacPherson C, Yost N, Swain M, Dildy GA 3rd. Natural history of cervical funneling in women at high risk for spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2007 Apr. 109(4):863-9.
8. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2012 Oct. 120(4):964-73.
9. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 1:CD007235.
10. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Apr. 25(4):353-6.
11. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol. 2003 Feb. 101(2):402-12.
12. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jan. 35(1):54-64.

 

С уважением, врач ультразвуковой диагностики,

Барто Руслан Александрович,

2020

Все права защищены®. Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.