Случай из практики.
Пациентка 37 лет. Шесть месяцев назад впервые диагностирована киста левого яичника, предположительно эндометриоидной природы. Операций по гинекологии не было. Эндометриоз ранее не диагностировали.
Выполнено экспертное ультразвуковой исследование. 8 день М.Ц.
Тело матки в положении anteflexio-versio. Контуры: ровные, четкие. Форма: обычная. Размеры: 48х41х55 мм. V=55 см3. Структура миометрия: умеренно диффузно неоднородная. Толщина передней стенки матки 21 мм, задней 14 мм (рис. 1).
Рисунок 1 - Трансвагинальное сканирование. Толщина передней и задней стенки матки
По передней стенке матки в нижней трети справа определяется нечеткий интерстициальный миоматозный узел 4 типа, размерами 3,3х3,2х3,5 мм, сниженной эхогенности, гомогенной структуры (рис. 2).
Рисунок 2 - Трансвагинальное сканирование. Миома матки малых размеров
Определяются единичные УЗ-маркеры аденомиоза (MUSA-consensus): умеренная асимметрия стенок матки, диффузно расположенные включения, гетерогенной формы, повышенной эхогенности (точки, пучки), размытость базальной линии.
При трехмерной реконструкции матки переходная зона JZ (junctional zone) в фронтальном срезе определяется, не утолщена, контуры полости матки ровные (рис. 3).
Рисунок 3 - Трансвагинальное сканирование. Трехмерная реконструкция (3D) матки и переходной зоны (junctional zone)
Полость матки определяется, не деформирована. Контуры полости ровные, четкие. М-эхо – 4,0 мм. Эндометрий однородный, трехслойный, соответствует I фазе М.Ц. Линия смыкания слоев эндометрия ровная, передний и задний листок эндометрия симметричной толщины. Базальная пластина ровная, нечеткая (рис. 4).
Рисунок 4 - Трансвагинальное сканирование. Толщина эндометрия
Шейка матки цилиндрической формы, длиной 50 мм, эндоцервикс не утолщен. Включений в ц/канале не определяется.
ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 47х18х36 мм, V=15,9 см3, расположен: типично, ограничено подвижный, структура: в структуре 12 фолликулов от 4 до 8 мм (рис. 5).
Рисунок 5 - Трансвагинальное сканирование. Правый яичник
ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 75х55х41 мм, V=86 см3, расположен: типично, подвижный, структура: с множественными фолликулами 2-8 мм, в структуре 23 фолликулов от 4 до 8 мм (рис. 6).
Рисунок 6 - Трансвагинальное сканирование. Кистозное образование левого яичника
Из нижнего полюса яичника исходит (выбухает за контуры яичника, создавая впечатление что киста прилежит к яичнику) однокамерное кистозное образование, размерами 52х34х44 мм, V=40 см3, с четкими ровными контурами, с жидкостным аваскулярным содержимым с гетерогенной взвесью, с умеренным кровотоком в капсуле при ЦДК (по структуре требует дифференцировки между типичной и атипичной эндометриомой, цистаденомой левого яичника, ORADS 3) - рис. 7.
Рисунок 7 - Трансвагинальное сканирование. Атипичная эндометриома левого яичника
Контуры кисты ровные четкие, при покачивании датчиком киста свободно скользит относительно матки, стенок таза (видео 1).
Видео 1. Трансвагинальное сканирование. Режим ЦДК
Свободной жидкости в малом тазу – определяется скудное количество.
Передний отдел малого таза: смещение органов обычное, подвижность не ограничена. Видимые стенки мочевого пузыря не утолщены, включений не определяется.
Задний отдел. При исследовании органов малого таза по рекомендации IDEA определяется: эластичность сводов влагалища сохранена, инфильтративных образований не определяется. Симптом скольжения за маткой и в ретроцервикальной области определяется, свободно. При смещении датчика латерально вправо и влево к проекции КМС симптом скольжения определяется, припаянности кишечника к КМС не определяется. Осмотр проекции крестцово-маточных связок с обеих сторон болезненный, эластичные, четких инфильтратов, включений в проекции КМС не определяется. Достоверных инфильтратов не определяется. В дугласе несколько единичных длинных фиброзных спаек.
Ректо-вагинальная перегородка без включений на всем протяжении. Видимые стенки прямой кишки без инфильтрации, включений не определяется. Ректо-сигмоидный отдел толстой кишки неподвижный, фиксирован с задней стенкой таза, не инфильтрирован. Доступные отделы сигмовидной кишки без включений, инфильтратов не определяется. Симптом ГУИ (Indian Head Dress) – отрицательный.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Эхо-картина соответствует 1 фазе М.Ц. Аденомиоз 1 ст. Миома матки малых размеров. Киста левого яичника (по структуре требует дифференцировки между типичной и атипичной эндометриомой, цистаденомой левого яичника).
Пациентке выполнено хирургическое лечение, протокол операции представлен на рисунке 8.
Рисунок 8 - Протокол операции
Морфологическое заключение: атипический эндометриоз яичника (кистозно-железистый вариант) с кровоизлияниями различной степени давности (рис. 9)
Рисунок 9 - Протокол морфологического заключения
ОБСУЖДЕНИЕ
С гистопатологической точки зрения «атипичные эндометриомы» рассматриваются как предшественники большинства эндометриоидных и светлоклеточных раков яичников. Риск злокачественной трансформации атипичных эндометриом увеличивается примерно в 4 раза, имеются морфологические свидетельства перехода от эндометриоза через атипичный эндометриоз к EAOC [1]. Атипичный эндометриоз был впервые описан Czernobilsky and Morris в 1979 г. Считается, что атипичный эндометриоз яичников имеет предраковый потенциал, характеризуется диспластическими чертами с клеточной атипией и отличается от типичного эндометриоза. Онкогенез, связанный с эндометриозом, включает патофизиологическое прогрессирование эндометриоза в атипичный эндометриоз с последующим формированием четко очерченной пограничной опухоли и развитием злокачественного новообразования яичников. Однако точно диагностировать атипичный эндометриоз сложно и а реальной практике случаи атипичного эндометриоза диагностируются нечасто, поэтому клиницисты не до конца понимают клиническое значение атипичного эндометриоза.
Выводы:
- Если сонографически «нетипичные», «непростые» или «атипичные» кисты не могут быть отнесены к классическим эндометриомам, то необходима их морфологическая верификация!
- Следует воздержаться от эмпирического консервативного лечения "подозрительных" и атипичных эндометриом и расширить показания к оперативному лечению с морфологической верификацией диагноза!
- Дифференциальная диагностика любых эндометриом проводится только врачом-экспертом ультразвуковой диагностики в центрах хирургии эндометриоза, имеющих опыт диагностики данной патологии
- Тщательные повторные динамические сканирования придатков и наблюдение сомнительных случаев приводят к снижению истинного РЯ (ранее выявление предрака).
1.Giovanni Grandi, Angela Toss, Laura Cortesi, Laura Botticelli, Annibale Volpe, Angelo Cagnacci, "The Association between Endometriomas and Ovarian Cancer: Preventive Effect of Inhibiting Ovulation and Menstruation during Reproductive Life", BioMed Research International, vol. 2015, Article ID 751571, 10 pages, 2015.
Фото и видео: Ruslan Barto
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2024 г.
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.