Случай из практики.
Пациентка 36 лет.
Представлено клиническое наблюдение возникновения паразитарных миом и аденомиом через 7 лет после лапароскопической миомэктомии и морцелляции клеточной лейомиомы больших размеров, выполненных в 2011 г. Через 2 года после операции наступила спонтанная беременность, благополучно завершившаяся абдоминальным родоразрешением в доношенном сроке гестации в 2014 г.
Во время УЗИ органов малого таза в 2018 г. выявлены множественная миома матки и миоматозные узлы нетипичной локализации: Тело матки в положении anteflexio. Контуры: неровные, четкие. Размеры матки: 78х65х68мм. V=179 см3. Структура миометрия: неоднородная. По передней стенке матки в нижней трети определяется рубец после кесарева сечения, гетерогенный, толщина неизмененого миометрия 6 мм.
Кпереди от матки в проекции дна определяется образование солидно-кистозной структуры, размерами 61х33х58 мм V=62 см.куб., преимущественно жидкостной структуры, содержимое анэхогенное, с периферическим ободком гомогенной ткани по периферии (по типу кисты с плотными стенками напоминающими миометрий). Убедительно оценить связь с маткой не удалось, вероятнее образование прилежит к матке или исходит из нее (рис. 1).
Рисунок 1 - Трансвагинальное сканирование. Образование малого таза, прилежащее к матке
Выше и кзади, межкишечно определяется округлое солидное образование, размерами 59х44х41 мм V=55 см.куб., гомогенной структуры, напоминающей миомную ткань, кровоток при ЦДК скудный, органную принадлежность оценить не представляется возможным, образование не связано с телом матки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина множественной миомы матки. Рубец на матке после кесарева сечения (2014). Состояние после миомэктомии (2011). Множественные образования малого таза (эхографически не исключаются паразитарные миомы/морцелломы). Перитонеальные кисты малого таза.
Произведена лапаротомия, удаление множественных миоматозных узлов на матке, паразитарных миом и аденомиом больших размеров брюшины и органов малого таза. Заключительный хирургический диагноз: спаечный процесс в полости малого таза и брюшной полости IV степени распространения. Морцелломы брюшной полости и полости малого таза больших размеров. Множественная миома больших размеров с нарушением кровообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из стационара через 6 дней после хирургического вмешательства.
Морфологический диагноз: множественные паразитарные миомы, аденомиомы брюшной полости (рис. 2).
Рисунок 2 - Микрофотографии морфологического материала
При гистологическом исследовании опухолевые узлы, удаленные из передней стенки тела матки (диаметром 23 и 70 мм), и узел диаметром 140 мм, исходивший из брыжейки сигмовидной кишки, имели строение гладкомышечной опухоли с позитивной иммуногистохимической реакцией с антителами к десмину и гладкомышечному актину; реакция с антителами к CD10, CD117, кальретинином, р53 и р16 была отрицательной. Позитивная ядерная реакция с маркером пролиферации Ki67 определялась вне многочисленных опухолевых клетках. В срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, число митозов в 10 полях зрения при большом увеличении составило 2-5. В клетках опухоли определялась экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона. Учитывая особенности опухолевой ткани, данные узлы были отнесены к гладкомышечным опухолям с неясным злокачественным потенциалом (STUMP). Субсерозные узлы из задней стенки матки, образования париетальной брюшины и круглых маточных связок в структурном отношении представляли собой аденомиомы, результаты иммуногистохимического исследования стромального компонента соответствовали описанным выше результатам исследования опухолевых узлов, за исключением наличия очаговой позитивной реакции с р16.
Выводы. Представленное наблюдение демонстрирует типичную картину развития паразитарной миомы через несколько лет после морцелляции во время лапароскопической миомэктомии с характерными гистологическими особенностями и типичными клиническими проявлениями. УЗИ является доступным и высокоинформативным методом диагностики при данном заболевании. Далеко не во всех наблюдениях использование открытой морцелляции может быть причиной возникновения ятрогенных паразитарных миом или аденомиом. Хроническое воспаление брюшины, нарушение иммунного статуса, морфологические особенности удаленной опухоли могут быть предрасполагающими факторами для развития паразитарных миом. Любая операция, связанная с измельчением макропрепарата в зоне хирургического вмешательства , должна завершаться «промыванием» (санированием) зоны оперативного вмешательства и прилежащих пространств. Возникновение опухолей-паразитов свидетельствует об особенностях гомеостаза, создающих благоприятные условия для адгезии, имплантации и пролиферации ткани, не имеющей собственных сосудов и несвязанной с другими органами, что диктует необходимость дальнейших углубленных молекулярно-генетических и морфологических исследований. Определение ключевых механизмов развития данной нозологии откроет новые возможности этиопатогенетической борьбы с ними.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.9.241-247
***
Фото и видео: Ruslan Barto
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2020 г.
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.