Случай из практики.
Пациентка 33 лет. В анамнезе две операции кесарево сечения, второе кесарево сечение со слов женщины выполнено с иссечением предыдущего рубца.
При УЗИ: Тело матки в положении anteflexio-versio, увеличено до 10 недель беременности. Контуры: неровные, четкие. В полости матки лоцируется одно плодное яйцо с четким ровным контуром, без деформаций, с одним живым эмбрионом. КТР = 27 мм, соответствует 9 нед. 4 дн. Желточный мешок – 5,1 мм в d. Сердцебиение ритмичное, ЧСС=177 в мин. Шевеления эмбриона определяются, активные. Хорион по задней стенке, однородный, толщиной 10 мм.
В структуре передней стенке матки в нижней трети, ниже проекции внутреннего зева, определяется дефект миометрия, размерами 1,6х1,3 см, длиной 6,4 см (поперечный размер), имеющий парусовидную форму и пролабирующий в сторону мочевого пузыря. 
Рисунок 1 – Трансвагинальное сканирование. Дефект передней стенки матки в форме паруса или песочных часов (обведен желтой и зеленой линией)
Рисунок 2 – Трансвагинальное сканирование. Аксиальный срез. Калипером указан поперечный размер дефекта передней стенки матки (длина ниши)
Стенка матки в проекции рубца после кесарева сечения выражено истончена, в его проекции определяется правильной формы ниша с одним ответвлением. Остаточный миометрий (RMT*) в зоне рубца определяется частично, нечеткий, толщиной не более 1 мм. Полость ниши не некоторых участках прикрыта только серозной оболочкой матки, остаточный миометрий в этих проекциях не определяется.
Рисунок 3 – Трансвагинальное сканирование. Толщина остаточного миометрия (RMT*) в проекции ниши
Полость ниши выполнена жидкостным содержимым, которое свободно перемещается в полость матки и обратно при нежном касании датчика (видео 1).
Видео 1 – Трансвагинальное сканирование. Грубый дефект передней стенки матки в форме истмоцеле
Определяется полный дефект нижнего сегмента матки (видео 2).
Видео 2 – Трансвагинальное сканирование. Истончение миометрия в проекции ниши после кесарева сечения
Содержимое полости ниши аваскулярное при ЦДК (видео 3).
Видео 3 – Трансвагинальное сканирование. Режим энергетического допплера. Содержимое полости ниши аваскулярное
Шейка матки правильной формы, структура обычная, длиной 34 мм. Придатки без особенностей. В левом яичнике желтое тело 24 мм. Свободной жидкости в малом тазу - не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Прогрессирующая беременность 9 недель 4 дня. Несостоятельный рубец на матке после повторного кесарева сечения. Истмоцеле.
*RMT - остаточный миометрий (residual myometrial thickness, RMT)
Обсуждение
Истмоцеле (син. грыжа матки, ниша, дефект стенки матки) – грыжевидный дефект передней стенки матки, возникающий в зоне разреза после операции кесарева сечения, который представляет собой локальное выпячивание (пролабирование) стенки матки кпереди. Содержимое грыжевого мешка, как правило, жидкостное и представлено менструальной кровью, реже серозной жидкостью, детритом, плодным яйцом и т.д. В английской литературе грыжа стенки матки описана как cesarean scar defect, isthmocele, niche, diverticulum or pouch, cesarean section scar diverticulum и т.д. Дефект рубца после кесарева сечения впервые описан Пойдевиным в 1961 году как клиновидный дефект стенки матки [1].
На представленных клипах представлен случай маточной беременности 9 недель с наличием выраженного истмоцеле, расположенного ниже внутреннего зева. Ранее считалось, что при локализации дефекта ниже внутреннего зева, прогноз для беременности благоприятный, при этом размер, форма и степень пролабирования не имеет значения. Однако это не так. По данным литературы, дефекты стенки матки вне зависимости от локализации выше или ниже внутреннего зева имеют примерно одинаковую частоту разрыва матки (диагностированные на этапе планирования беременности), однако выборка исследований пока невелика для точной оценки [2].
До сих пор нет четкого определения того, что считается нормальным физиологическим рубцом после КС, а что - ненормальным. Дефекты рубца после кесарева сечения следует подозревать у женщин с кровянистыми выделениями, дисменореей, тазовой болью или бесплодием и наличием оперативных родов в анамнезе. Гормональную терапию целесообразно рассматривать как симптоматическое лечение у женщин, не планирующих зачатие и не имеющих противопоказаний. В случае неэффективности или противопоказаний к медикаментозному лечению следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства в зависимости от тяжести симптомов, включая бесплодие, желания сохранить матку, размер дефекта и измерение остаточной толщины миометрия (RMT). Гистероскопия с резекцией краев дефекта – метод лечения симптомной ниши у женщин не планирующих беременность.
Женщинам с рубцом на матке необходимо предоставить полную информацию, включая доступную литературу, прежде чем принимать какое-либо решение о лечении. Поскольку профилактика - лучшее лечение, факторы риска следует определять на раннем этапе, чтобы обеспечить надлежащую тактику. Если толщина остаточного миометрия <3 мм, то в этом случае восстановление стенки матки может быть достигнуто только лапароскопическим или вагинальным доступом [3].
Литература:
- Poidevin LO. The value of hysterography in the prediction of cesarean section wound defects. Am J Obstet Gynecol 1961; 81:67-71
- Vikhareva, O., Rickle, G.S., Lavesson, T., Nedopekina, E., Brandell, K. and Salvesen, K.Å. (2019), Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of large scar defects: a randomized single‐blind trial. Ultrasound Obstet Gynecol, 53: 438-442.
- Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased. Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):704-716
***
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2020 г.
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.