г. Москва, Московский областной
КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (2011)
В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.
Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных – не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения. В первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.
Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.
Таким образом
резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение – не всегда кесарево сечение».
Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина "неизмененного" (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.
Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).
Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия – предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.
Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования беременности).
Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.
Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.
Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.
Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.
Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.
Литература
- Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N 6.
- Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна // Российский Вестник Акуш. Гинекол. 2009. N 5.
- Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. N 4.
- Репродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998
- Гинекология: национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007
- Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004
Автор: ® Барто Р.А., 2011
