Случай из практики. Пациентка 27 лет.
Анамнез. Беременность первая. Кровяные выделения из половых путей впервые появились в сроке беременности 8—9 нед. Была диагностирована ретрохориальная гематома, в связи с чем получала лечение в условиях стационара. При повторной госпитализации по месту жительства в сроке 13-14 нед в связи с угрозой прерывания беременности при УЗИ высказано подозрение на частичный пузырный занос (сывороточный уровень чХГ превышал 1 000 000 МЕ/л). Консультирована в РОНЦ им. Блохина в 12-13 недель, рекомендовано пролонгирование беременности, контроль УЗИ и ХГЧ крови в динамике.
На момент осмотра акушерский срок беременности 16-17 недель. Визуально матка увеличена до 24 недель. Жалобы на длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 2 месяцев, слабость. Гемоглобин при поступлении 60 г/л!
Выполнено ультразвуковое исследование: в полости матки определяется один живой подвижный плод, по данным фетометрии который соответствует 16-17 нед. гестации. Данных за ВПР нет. Количество вод в норме. Пуповина имеет 3 сосуда.
Плацента расположена по задней стенке матки, высоко выше внутреннего зева, обычной структуры, толщиной 17 мм. В нижней трети полости матки определяется опухолевая ткань размерами 180х90х100 мм V=840 см.куб., однородной ячеистой структуры, с множеством анэхогенных включений в виде сот разного диаметра. Четкой границы между нормальной плацентой и опухолевой тканью не определяется (рис. 1).
Рисунок 1 – Трансабдоминальное сканирование. В полости матки определяется опухолевидная ткань больших размеров
Кровоток в опухолевой части плаценты не усилен, без локусов повышенной васкуляризации. Кровоток в подлежащем под измененной плацентой миометрии также без участков усиленной васкуляризации. Толщина стенки матки в проекции опухоли плаценты 3-4 мм (рис. 2).
Рисунок 2 –Трансабдоминальное сканирование. Толщина стенки матки в проекции опухоли
Видео 1 –Трансабдоминальное сканирование. Определяется опухоль плаценты больших размеров
Правый яичник не изменен. Левый яичник увеличен, размерами 56х31х49 мм, в структуре определяются кистозные включения размерами 12 мм, 10 мм, 13 мм, содержимое анэхогенное.
Шейка матки при трансвагинальном исследования отдельно не определяется. Во влагалище в проекции шейки матки определяется опухолевая ткань, исходящая из вышерасположенной плаценты. По периметру опухоли определяются фрагменты сглаженной шейки матки, опухолевая ткань нижним полюсом достигает открытого наружного зева и частично пролабирует во влагалище.
Видео 2 –Трансвагинальное сканирование. Обратите внимание, что шейка матки не определяется. Опухолевая ткань провисает в полость влагалища
ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЗИ: Беременность 16-17 недель, дихориальная диамниотическая двойня. Полный пузырный занос одной из двойни, рождающийся во влагалище. Начавшийся самопроизвольный выкидыш. Кисты левого яичника.
Гистологическое заключение: "Результаты макро- и микроскопического исследований плаценты позволили с высокой долей вероятности предполагать наличие дихориальной двойни с развитием полного пузырного заноса в одной из плацент и гибелью зародыша и нормальным развитием второй плаценты с незначительной задержкой роста плода. Отсутствие экспрессии р57 в трофобласте и стромальных клетках ворсин в гидропически трансформированной части последа, при нормальном распределении указанного маркера во втором последе, подтвердило диагноз беременности двойней с полным пузырным заносом одной из плацент" (рис. 3).
Рисунок 3 – Макрофотография нормальной плаценты и полного пузырного заноса
Выводы:
Опухоль плаценты с ранних сроков ошибочно принята на УЗИ за частичный пузырный занос. При пролонгировании данной беременности произошел рост полного пузырного заноса одной из двойни, что и привело к самопроизвольному выкидышу. К сожалению, через 2 месяца у пациентки был диагностирован рецидив трофобластической болезни.
В настоящее время не существует единой точки зрения на тактику ведения такой беременности. При принятии решения о пролонгировании беременности следует учитывать высокий риск дородовых кровотечений и развития гестационной трофобластической неоплазии. Многоплодная беременность с ППЗ часто заканчивается выкидышами или преждевременными родами на ранних сроках, рождение доношенного ребенка наблюдается крайне редко.
Обсуждение:
Пузырный занос (ПЗ) — самая частая форма гестационной трофобластической болезни. Распространенность его в странах Европы и Северной Америки составляет 0,5— 1,84 на 1000 беременностей, в Латинской Америке, странах Ближнего и Дальнего Востока частота существенно (до 10 раз) выше [1, 2]. ПЗ характеризуется макроскопическими и гистологическими изменениями ворсин хориона с их резким отеком, пузырьковидной трансформацией, различной степенью пролиферации трофобласта. При полном пузырном заносе (ППЗ) в процесс вовлекаются все ворсины; эмбрион отсутствует. При частичном пузырном заносе (ЧПЗ) обнаруживаются как кистозно-измененные, так и нормальные ворсины; плод есть, но нередко с врожденными пороками развития и/или задержкой внутриутробного роста.
Опухоль плаценты в данном случае с ранних сроков ошибочно принята на УЗИ за частичный пузырный занос (ЧПЗ). При пролонгировании беременности произошел рост полного пузырного заноса одной из двойни, что и привело к самопроизвольному выкидышу. К сожалению, через 2 месяца у пациентки был диагностирован рецидив трофобластической болезни.
В настоящее время не существует единой точки зрения на тактику ведения такой беременности. При принятии решения о пролонгировании беременности следует учитывать высокий риск дородовых кровотечений и развития гестационной трофобластической неоплазии. Многоплодная беременность с ППЗ часто заканчивается выкидышами или преждевременными родами на ранних сроках, рождение доношенного ребенка наблюдается крайне редко.
Литература:
- Опухоли тела и шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика. Под ред. Андреевой Ю.Ю., Франка Г.А. Практическая медицина. 2015.
- WHO classification of tumours of female reproductive organs. Eds. RJ Kurman, ML Carcangui, CS Herrington, RH Yong. Lyon: IARC. 2004; 308.
***
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2017 г.
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.
Смотрите мой канал на youtube: http://www.youtube.com/user/sonobarto