Голосование

Что наиболее приоритетнее для Вас при выборе врача УЗИ?
 

Голосование

Информация на сайте оказалась Вам полезной?
 

Голосование

Вам нравится дизайн сайта?
 

Облако тегов

Загрузка флеш...
Главная Полный пузырный занос
Полный пузырный занос

Случай диагностики полного пузырного заноса.

Пациентка 22 лет. При ультразвуковом исследовании выявлено:

Тело матки в положении anteflexio. Контуры: ровные, четкие. Размеры: 153х75х149мм. V=893 см.куб. Структура миометрия: однородная.

 

Полный пузырный занос

Рис. 1. Тело матки В-режим. Абдоминальное сканирование.

 

Толщина задней стенке в нижней трети 8,7 мм, в средней трети 9 мм, в верхней трети 10 мм.

 

Рис. 2. Толщина задней стенки матки в нижней трети. Абдоминальное сканирование.

 

Толщина миометрия в дне 5,5-6,8 мм. 

Рис. 3. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

 

Рис. 4. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

 

Толщина передней стенке в нижней трети 5,1 мм, в средней трети 6,5 мм, в верхней трети 4 мм.

Рис. 5. Толщина передней стенки матки в средней трети. Абдоминальное сканирование.

 

Полость матки выполнена образованием с ровными четкими контурыми, солидно-кистозной структуры, размерами 130х56х116 мм V=440 см.куб. При цветовом картировании в структуре образования кровоток скудный. По периферии образования на границе с миометрием определяются единичные локусы кровотока.

 

Полный пузырный занос

Рис. 6. Образование полости матки. Абдоминальное сканирование.

 

Шейка матки правильной формы, длиной 4,9см, структура обычная.

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 152х73х159 мм, V=920,2 см3, расположен: высоко над маткой, достигает нижнего полюса печени, структура: с множественными кистами до 30-35 мм d.

Правый яичник

Рис. 8. Правый яичник с множественными текалютеиновыми кистами при полном пузырном заносе. Абдоминальное сканирование.

 

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 112х107х109 мм, V=683,2 см3, расположен: за маткой в дугласе, структура: с множественными кистами до 35 мм d.

 

Свободная жидкость в малом тазу  - определяется в скудное количестве.

Печень, селезенка - без видимых патологических включений.

 

Видео 1. Полный пузырный занос. В-режим. Абдоминальное сканирование.

 

Видео 2. Полный пузырный занос. Энергетическое картирование. Абдоминальное сканирование.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина трофобластической болезни: полный пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.

 

Выполнено выскабливание полости матки.

Видео 3. Состояние после эвакуации (выскабливания) полного пузырного заноса. Абдоминальное сканирование.

 

ОБСУЖДЕНИЕ.


ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

К трофобластической болезни относятся те редкие опу­холи, которые могут быть излечены даже на поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов. Трофобластическая болезнь включает родственные опухо­ли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, свя­занные с беременностью: пузырный занос (частичный или полный), деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентар­ной площадки. Эти опухоли различаются по способно­сти к инвазивному росту и метастазированию. Учиты­вая сложность дифференциальной диагностики, опу­холи, развивающиеся в исходе пузырного заноса и ха­рактеризующиеся инвазивным ростом или метастаза­ми, принято объединять термином «трофобластические опухоли».

Деструирующему пузырному заносу и хориокарциноме могут предшествовать пузырный занос, са­мопроизвольный или искусственный аборт, нормаль­ная или внематочная беременность.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Эпидемиология.

Распространенность пузырного заноса в разных странах неодинакова. Так, в Японии она составляет 2 на 1000 бе­ременностей, что в 3 раза выше, чем в Европе и Север­ной Америке. Возможно, эти различия объясняются тем, что в одном случае определяют распространен­ность заболевания среди всего населения, а в другом — его частоту среди госпитализированных беременных. Крупное исследование распространенности пузырного заноса проведено в Ирландии. При гистологическом исследовании плодных яиц, полученных в результате абортов в I и во II триместрах беременности, показано, что распространенность полного и частичного пузыр­ного заноса составляет 0,5 на 1000 и 1,4 на 1000 беремен­ностей соответственно.

Для уточнения факторов риска пузырного заноса про­ведено несколько исследований «случай-контроль». Высокая частота пузырного заноса в отдельных группах населения объясняется особенностями питания и социально-экономическими факторами. Исследования, про­веденные в Италии и США, показали, что фактором риска полного пузырного заноса служит недостаток ка­ротина в пище. Для районов с высокой частотой пузырного заноса характерен дефицит витамина А. Этим могут быть обусловлены географические различия в рас­пространенности заболевания.

Фактором риска полного пузырного заноса служит также возраст беременной старше 35 лет. Причина за­ключается в том, что с возрастом чаще отмечаются раз­личные нарушения оплодотворения, приводящие к пу­зырному заносу. После 35 лет риск полного пузырного заноса возрастает в 2 раза, после 40 - в 7,5 раза.

Факторы риска частичного пузырного заноса изучены недостаточно. Известно, что они отличны от таковых полного пузырного заноса. Так, показано, что вероят­ность частичного пузырного заноса с возрастом не уве­личивается.

 

Дифференциальная диагностика полного и частичного пузырного заноса.

Полный и частичный пузырный занос различают на ос­новании результатов гистологического исследования и определения кариотипа (табл. 1).

Табл. 1. Отличие полного и частичного пузырного заноса.

 

Полный пузырный занос.

Гистологическое исследование. При полном пузырном заносе отсутствуют элементы эмбриона или плода, от­мечаются диффузные отек ворсин хориона и гиперпла­зия эпителия (рис. 9).

Рис. 9. Микропрепарат. Полный пузырный занос. Отмечается диффузный отек ворсин хориона и гиперплазия эпителия.

 

Определение кариотипа. Самый частый кариотип при полном пузырном заносе - 46,XX, причем все хромосо­мы отцовские (рис. 10). Такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки, не содержащей или имеющей поврежденное ядро. После оплодотворе­ния гаплоидный набор хромосом сперматозоида удваи­вается. В 10% случаев кариотип при полном пузырном заносе - 46,ХУ. При этом все хромосомы также от­цовские. В отличие от хромосом ДНК митохондрий име­ет материнское происхождение.

Рис. 10. Кариотип при полном пузырном заносе.

 

Частичный пузырный занос.

Гистологическое исследование. Гис­тологические признаки частичного пузырного заноса (рис. 11):

1. Различные размеры ворсин хориона, очаговые отек с образованием полостей и гиперплазия эпителия.

2. Неровная поверхность ворсин за счет очаговой ги­перплазии.

3. Включения трофобласта в строме ворсин.

4. Наличие элементов эмбриона или плода.

Рис. 11. Микропрепарат. Частичный пузырный занос. Ворсины хориона разного размера, наблюдается очаговая гиперплазия эпителия и включения трофобласта в строме ворсин.


Определение кариотипа.

При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается триплоидия, то есть клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. По данным разных авторов, триплоидия встречается в 90-93% случаев частичного пузырного заноса. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплоидии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например синдактилия и гидроцефалия.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В настоящее время лечение полного пузырного заноса все чаще начинают до появления первых клинических проявлений заболевания. Ранней диагностике способ­ствует широкое применение влагалищного УЗИ на ран­них сроках беременности. Ниже описана классическая клиническая картина полного пузырного заноса.

Полный пузырный занос.

Кровянистые выделения из половых органов. Это самый частый симптом полного пузырного заноса, наблюдаю­щийся у 97% больных. Кровянистые выделения возникают при отслойке пузырного заноса от децидуальной оболочки. Кровь может скапливаться в полости матки или выделяться наружу. У половины больных кровянистые выделения бывают обильными и длитель­ными, уровень гемоглобина оказывается очень низким.

Увеличение матки. Примерно у половины больных на­блюдается другой классический признак полного пу­зырного заноса - увеличение размеров матки, не соот­ветствующее сроку беременности. Матка увеличивается за счет роста хориона и скопления крови. Значительное увеличение матки обычно сочетается с очень высоким уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

Преэклампсия. Это состояние наблюдается у 27% бере­менных с полным пузырным заносом. Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией, протеинурией и гиперрефлексией. Эклампсия развивается редко. Преэклампсия почти всегда возникает при зна­чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. В связи с этим, если преэклампсия развивается на ранних сроках беремен­ности, в первую очередь следует исключать пузырный занос.

Неукротимая рвота беременных. В 25% случаев полного пузырного заноса наблюдается неукротимая рвота бере­менных. Ее риск особенно высок при значительном увеличении матки и высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Возможны тяжелые водно-электролитные нарушения. Показаны противорвотные средства и инфузионная терапия.

Тиреотоксикоз. Это состояние развивается у 7% беременных с полным пузырным заносом. Отмечается тахикардия и тремор. Кожа теплая и влажная. Диагноз подтверждается при повышении уровней тиреоидных гормонов в сыворотке.

При тиреотоксикозе перед общей анестезией, вы­полняемой для эвакуации пузырного заноса, назнача­ют b-адреноблокаторы. Это предупреждает тиреотоксический криз. Последний проявляется лихорадкой, пси­хомоторным возбуждением, тремором, тахикардией, сердечной недостаточностью с высоким сердечным вы­бросом. Бета-адреноблокаторы предотвращают или бы­стро устраняют все проявления тиреотоксического кри­за. После эвакуации пузырного заноса функция щито­видной железы восстанавливается.

Тиреотоксикоз развивается преимущественно при значительном повышении уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. ХГ является слабым стимулятором ре­цепторов ТТГ, поэтому уровни тиреоидных гормонов отражают уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке. Од­нако некоторые авторы не отмечают зависимость между ними. В связи с этим предполагается существова­ние особого вещества, секретируемого трофобластом и стимулирующего щитовидную железу, но оно до сих пор не обнаружено.

Эмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недоста­точность вследствие эмболии ветвей легочной артерии развивается у 2% беременных с полным пузырным за­носом. Это осложнение обычно наблюдается при зна­чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Twiggs и соавт. описали дыхательную недостаточность у 12 из 44 беременных (27%) с пузырным заносом при размерах матки, соот­ветствующих 16 и более неделям беременности. Эм­болия ветвей легочной артерии проявляется болью в груди, одышкой, тахикардией, иногда тяжелой дыха­тельной недостаточностью. Это осложнение обычно возникает во время или после эвакуации пузырного за­носа. В легких выслушиваются рассеянные хрипы, при рентгенографии грудной клетки выявляют двусторон­ние очаговые затемнения разных размеров. При надле­жащем лечении дыхательная недостаточность исчезает в среднем через 72 ч. Иногда необходима ИВЛ. Помимо эмболии ветвей легочной артерии дыхательная недоста­точность при полном пузырном заносе может быть обу­словлена тиреотоксическим кризом, преэклампсиеи, а также отеком легких на фоне массивной инфузионной терапии.

Текалютеиновые кисты яичников. Крупные текалютеиновые кисты яичников - диаметром более 6 см - воз­никают у половины беременных с полным пузырным заносом. Их появление обусловлено высоким уров­нем ХГ, который постоянно стимулирует яичники. Значительное увеличение матки затрудняет выявление этих кист при гинекологическом исследовании, поэто­му чаще они определяются при УЗИ. После эвакуации пузырного заноса текалютеиновые кисты исчезают са­мостоятельно в течение 2-4 мес.

При больших текалютеиновых кистах больные могут жаловаться на ощущение давления или распирания вни­зу живота. В этом случае выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или во время лапароскопии. При ост­рой боли внизу живота показана лапароскопия для ис­ключения перекрута или разрыва кисты. При разрыве или неполном перекруте обычно удается выполнить ла­пароскопическую операцию.

Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена.

В большинстве случаев она напоми­нает неполный или несостоявшийся аборт. Частич­ный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, по­лученного из полости матки.

При анализе 81 случая частичного пузырного заноса было выяснено, что самым частым симптомом этого за­болевания являются кровянистые выделения из поло­вых органов. Они отмечались у 72,8% больных. Зна­чительное увеличение матки и преэклампсия наблюда­лись у 3,7% и 2,5% больных соответственно. Ни у одной больной не было текалютеиновых кист яичников, неук­ротимой рвоты беременных и тиреотоксикоза. В 91,3% случаев предварительно был поставлен диагноз непол­ного или несостоявшегося аборта, и только в 6,2% слу­чаев был заподозрен пузырный занос. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке перед эвакуацией пузырного заноса был определен у 30 больных. Лишь у 2 (6,6%) он превышал 100000 МЕ/л.

 

ПРОГНОЗ.

Полный пузырный занос.

Исходом полного пузырного заноса нередко являются трофобластические опухоли. После его эвакуации у 15% больных наблюдаются трофобластические опухоли с инвазивным ростом, у 4% - с метастазами. При ана­лизе 858 случаев полного пузырного заноса было отме­чено, что в 40% из них имелись следующие неблаго­приятные прогностические факторы.

1. Высокий уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке (более 100 000 МЕ/л).

2. Значительное увеличение матки.

3. Текалютеиновые кисты яичников диаметром более 6 см.

Из 352 больных, у которых наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков, у 31% после эвакуации развилась трофобластическая опухоль с инвазивным ростом, а у 8,8% появились метастазы. Из 506 больных, не имевших этих признаков, трофобластическая опу­холь с инвазивным ростом наблюдалась только у 3,4%, а метастазы - только у 0,6%.

Чем старше больная, тем выше риск трофобластических опухолей после эвакуации пузырного заноса. По данным разных авторов, они развиваются у 37% боль­ных старше 40 лет и у 56% больных старше 50 лет.

Частичный пузырный занос.

После эвакуации частичного пузырного заноса трофо­бластические опухоли развиваются у 4% больных. Как правило, они характеризуются только инвазивным рос­том. Факторы риска трофобластических опухолей после эвакуации частичного пузырного заноса неизвестны.

ДИАГНОСТИКА.

Основной метод диагностики полного пузырного зано­са - УЗИ. Диффузный отек ворсин хориона и множест­венные полости обусловливают характерную ультра­звуковую картину - множественные пузырьки, запол­няющие полость матки. При УЗИ можно также диаг­ностировать частичный пузырный занос. При этом вы­являют очаговый отек ворсин хориона и увеличение поперечных размеров плодного яйца. Предсказа­тельная ценность положительного результата при нали­чии обоих признаков составляет 90%.

ЛЕЧЕНИЕ.

Сразу после постановки диагноза пузырного заноса проводят лечение наиболее тяжелых его осложнений: преэклампсии, тиреотоксикоза, водно-электролитных нарушений и анемии. После стабилизации состояния больной определяют способ эвакуации пузырного за­носа.

Экстирпация матки. 

Экстирпацию матки выполняют больным, не плани­рующим в дальнейшем иметь детей. Яичники можно не удалять даже при наличии текалютеиновых кист. Круп­ные кисты достаточно пунктировать. Поскольку на мо­мент операции уже могут иметься метастазы, необхо­димо тщательное наблюдение и определение уровня b-субъединицы ХГ в динамике.

Вакуум-аспирация.

Эвакуация пузырного заноса методом вакуум-аспира­ции показана больным, планирующим в дальнейшем иметь детей, независимо от размеров матки.

Адъювантная химиотерапия.

Мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после эвакуации пузырного заноса противоречивы, по­скольку известно, что трофобластические опухоли раз­виваются только у 20% больных.

В одном из исследований 247 больным во время эва­куации полного пузырного заноса однократно вводили дактиномицин. Трофобластические опухоли развились только у 10 из них (4%), при этом ни у одной больной не было отдаленных метастазов. У всех 10 больных ремис­сия наступила после одного курса химиотерапии. Таким образом, адъювантная химиотерапия после эва­куации пузырного заноса снижает риск трофобластиче­ских опухолей, улучшает результаты их лечения и пре­дотвращает метастазы.

По данным клинического испытания, адъювантная химиотерапия при полном пузырном заносе статисти­чески значимо снижает риск трофобластических опухо­лей по сравнению с контрольной группой (14% и 47% соответственно). Таким образом, адъювантная хи­миотерапия абсолютно показана при высоком риске трофобластических опухолей, особенно при невозмож­ности динамического контроля за уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

НАБЛЮДЕНИЕ.

Исследование уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. После эвакуации пузырного заноса уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно до тех пор, пока он трижды не будет нормальным. Затем это исследование проводят ежемесячно в течение полугода. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке нормализуется в среднем через 9 недель после эвакуации пузырного зано­са. Беременность разрешают после завершения на­блюдения.

Контрацепция.

В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контра­цепцию. ВМК нежелательна, поскольку возможна пер­форация матки. Этот метод контрацепции разрешают только после нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. Обычно рекомендуют пероральные контрацептивы или барьерные методы. Раньше считалось, что использование пероральных контрацептивов до нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке повышает риск трофобластических опухолей. Од­нако результаты последних исследований опровергли это. Сроки нормализации уровня b-субъедини­цы ХГ не зависят от метода контрацепции. Таким об­разом, использовать ПК после эвакуации пузырного заноса до нормализации уровня b-субъединицы ХГ безопасно.

 

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Выделяют:

I. Недиссеминированные трофобластические опухоли

II. Диссеминированные трофобластические опухоли

III. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

 

Недиссеминированные трофобластические опухоли развиваются у 15% больных, которым был эвакуирован пузырный занос, изредка после самопроизвольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Ниже перечислены клинические про­явления трофобластических опухолей:

1. Периодические кровянистые выделения из половых органов.

2. Текалютеиновые кисты яичников.

3. Замедление обратных изменений матки после эва­куации пузырного заноса или ее неравномерное уве­личение.

4. Сохранение высокого уровня b-субъединицы ХГ в сы­воротке или его рост.

При трофобластических опухолях возможна глубокая инвазия миометрия вплоть до внутрибрюшного крово­течения (при прорастании всех оболочек матки) или обильного кровотечения из половых органов (при про­растании крупных ветвей маточных сосудов). Большая опухоль с множественными очагами некроза может ин­фицироваться, приводя к метроэндометриту. Он прояв­ляется гнойными выделениями из половых органов и сильной болью внизу живота.

Как уже отмечалось, гистологическая диагностика трофобластических опухолей достаточно трудна. После эвакуации пузырного заноса может развиваться как деструирующий пузырный занос, так и хориокарцинома. В остальных случаях трофобластическая опухоль чаще оказывается хориокарциномой. В хориокарциноме в отличие от деструирующего пузырного заноса отсутст­вуют ворсины хориона.

 

Диссеминированные трофобластические опухоли.

Диссеминированные трофобластические опухоли раз­виваются у 4% больных, которым был эвакуирован пу­зырный занос. Чаще они возникают после самопроиз­вольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Отдаленные метастазы характерны прежде всего для хориокарциномы. Чаще всего наблюдаются метастазы в легкие (80%), влагали­ще (30%), печень (10%) и головной мозг (10%). В 20% случаев метастазы локализуются в пределах малого таза, помимо влагалища. Трофобластические опухоли обиль­но кровоснабжаются, но опухолевые сосуды обычно имеют неполноценную стенку, что приводит к кровоте­чениям. Последние являются одним из основных про­явлений метастазов трофобластических опухолей.

Метастазы в легкие. На момент постановки диагноза диссеминированной трофобластической опухоли у 80% больных определя­ются метастазы в легкие. Больные жалуются на боль в груди, кашель, одышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникнуть остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких месяцев. Метастазы бывают бес­симптомными. В этом случае их выявляют при рентге­нографии грудной клетки. Ниже перечислены рентге­нологические признаки метастазов трофобластических опухолей в легкие.

1. Множественные мелкие очаговые тени (картина снеж­ной бури).

2. Отдельные круглые тени.

3. Затемнение легочного поля, обусловленное плевраль­ным выпотом.

4. Ограниченное затемнение легочного поля, обуслов­ленное инфарктом при эмболии ветвей легочной ар­терии.

Дыхательные нарушения и рентгенологические из­менения могут быть настолько выражены, что у боль­ных ошибочно диагностируют заболевание органов ды­хания. Особенно сложна дифференциальная диагно­стика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутствует. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной беременности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавливают лишь после торакотомии. При эмболии легочной арте­рии опухолевыми клетками возможна легочная гипертензия. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недос­таточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о небла­гоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище. Метастазы во влагалище наблюдаются у 30% больных диссеминированными трофобластическими опухоля­ми. Эти метастазы хорошо кровоснабжаются и сильно кровоточат при биопсии. Они локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища и проявляют­ся кровянистыми или гнойными выделениями.

Метастазы в печень. Метастазы в печень наблюдаются в 10% случаев диссеминированных трофобластических опухолей. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется бо­лью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоиз­лиянии возможен разрыв печени и обильное внутрибрюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 10% больных диссеминированными трофобластическими опухоля­ми. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных почти всегда уже име­ются метастазы в легкие или до влагалище. Метастазы в головной мозг проявляются очаговой неврологической симптоматикой.

 

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки - достаточно редкая опухоль. Ряд авторов считают ее раз­новидностью хориокарциномы. Она образована преиму­щественно клетками цитотрофобласта. Секреция ХГ и плацентарного лактогена при трофобластической опухоли плацентарной площадки низкая. Опухоль ха­рактеризуется преимущественно инвазивным ростом, отдаленные метастазы появляются поздно. По сравне­нию с другими трофобластическими опухолями химио­терапия при трофобластической опухоли плацентарной площадки малоэффективна.

 

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015

Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.

 

Информация

Если у Вас возникли вопросы, необходима консультация, пишите на эл.почту md_barto@mail.ru или звоните по телефонам указанным в меню Контакты

 

RSS Канал
 

Навигация

Каталог


Copyright © Барто Руслан Александрович Все права защищены. Работает под управлением PHPShop CMS Free.