Голосование

Что наиболее приоритетнее для Вас при выборе врача УЗИ?
 

Голосование

Информация на сайте оказалась Вам полезной?
 

Голосование

Вам нравится дизайн сайта?
 

Облако тегов

Загрузка флеш...
Главная Современные возможности ультразвуковой диагностики при эндометриозе. Барто Р.А.
Современные возможности ультразвуковой диагностики при эндометриозе. Барто Р.А.

Автор: ® Барто Р.А., 2014

Эндометриоз - это заболевание, характеризу­ющееся появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки. Самая частая локализация очагов эндометриоза - брюшина и органы малого таза.

Рис. 1. Множественные очаги поражение при эндометриозе. Синим указаны множественные очаги эндометриоза.

 

Эндометриоз - тяжелое заболевание. Ведущими учеными мира признано, что эндометриоз - болезнь 21 века. Имеет место "омоложение" заболевания, то есть втречается все более в раннем возрасте (в том числе и у девочек).

Тяжесть заболевания различна - от нескольких небольших очагов на брюшине, покрывающей неизмененные органы малого таза, до больших эндометриоидных кист яичников и выраженно­го спаечного процесса, полностью изменяющих анатомию малого таза.

Единичные эндометриоидные гетеротопии

Рис. 2. Единичные эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза (указаны стрелками) при лапароскопии. Интраоперационная фотография.

 

Эндометриоидные гетеротопии - небольшие очаги скопление эндометриоза (эндометриоидных клеток), видимые при операции невооруженным взглядом. На фото - указаны стрелками, похожи на маленькие коричневые "родинки".

Эндометриоидные гетеротопии в различной степени реагируют на изме­нения уровня гормонов яичников. Циклические кровотечения из эндометриоидных гетеротопий способствуют возникновению локальной воспа­лительной реакции и формированию фиброзной ткани, что в дальнейшем приводит к образова­нию спаек между органами.

Множественные спайки при эндометриозе

Рис. 3. Лапароскопия. Массивный спаечный процесс при эндометриозе. Хорошо видны множественные свисающие спайки в виде "колонн" и висящих тяжей между задней стенком матки (наверху) и органами брюшной полости (внизу).

 

Локализация эн­дометриоидных гетеротопии в ткани яичников приводит к формированию эндометриоидных кист яичников (эндометриомы).

 

Частота встречаемости.

Распространенность эндометриоза среди жен­щин детородного возраста достигает 15-70%. Большинство больных эндометриозом - жен­щины детородного возраста, хотя заболевание может встречаться у подростков и женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Больные принадлежат к самым разным этническим и социальным груп­пам. Частота эндометриоза особенно высока при хронической боли внизу живота и бесплодии (20-90%). В отсутствие жалоб эндометриоз вы­является у 3-43 % женщин (заболевание диагно­стируется при лапароскопии или лапаротомии). Столь значительное различие в данных, приво­димых разными авторами, зависит от того, какой метод использовался для диагностики.

  • 1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза (Rogers et al. Reprod.Sci 2009)
  • 1 761 687 000 женщин в возрасте 15-49 лет (World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010)
  • 176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом.

Многие исследователи отмечают, что распро­страненность данного заболевания на протяже­нии последних лет увеличилась. Однако это мо­жет быть следствием более частого применения лапароскопии при диагностике болей и выявле­ния при этом ранних стадий эндометриоза. По-видимому, связь между распространенностью эн­дометриоза, возрастом пациентки и симптомами заболевания отсутствует.

 

Этиология и патогенез.

Первые описания эндометриоза относятся к X в., однако его истинная распространенность была выяснена относительно недавно.

Эндометриоз - эстрогензависимое заболе­вание. Происхождение очагов эндометриоза и причины их диссеминации до конца неизвест­ны. Существует несколько теорий, объясняю­щих процесс развития эндометриоза. Имеются клинические данные, подтверждающие правоту каждой из этих теорий. Однако ни одна теория в отдельности не может объяснить локализацию всех эндометриоидных гетеротопии.

 

Имплантационная теория: ретроградный заброс и имплантация менструальной крови.

Имплантационная теория предложена Дж. Сэмпсоном в середине 20-х гг. прошлого века. Согласно этой теории, очаги эндометриоза образуются в результате заброса клеток эндоме­трия, отторгнувшихся во время менструации, в брюшную полость через маточные трубы. Эту те­орию подтверждают многочисленные клиниче­ские и экспериментальные данные. Происходит ретроградный заброс жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверх­ности брюшины. Регургитация менструальной крови наблюдается у 70-90% женщин, при­чем у больных эндометриозом она встречается чаще. У 59-79% женщин во время менструации и в ранней фолликулярной фазе менструаль­ного цикла в брюшной полости обнаруживают клетки эндометрия, способные размножаться в культуре. В пользу имплантационной теории свидетельствует и преимущественная локализа­ция очагов эндометриоза: яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, крестцово-маточные связки, задняя поверхность матки и задние листки широкой связки матки. Свидетельством в пользу данной теории также служит частое выявление эндометриоза у жен­щин с различными аномалиями половых орга­нов, при которых нарушен отток менструальной крови через влагалище.

 

Метапластическая теория: трансформация целомического эпителия.

Согласно теории метаплазии целомического эпителия очаги, эндометриоза развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия. Эта теория не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения.

Индукционная теория развивает теорию мета­плазии целомического эпителия. Согласно дан­ной теории, метаплазия обусловлена действием неизвестных эндогенных факторов. Эта теория доказана в эксперименте на кроликах, но клинические наблюдения и эксперименты на обезьянах не подтвердили ее.

 

Генетическая или иммунологическая теории.

Предполагают, что генетические или иммун­ные факторы могут изменять восприимчивость женского организма, создавая условия для фор­мирования эндометриоза. Риск эндометриоза возрастает в 7 раз, если этим заболеванием стра­дает родственница первой степени. Эндометриоз возникает у 75% однояйцовых близнецов, мате­ри которых страдают этим заболеванием.

Считается, что эндометриоз наследуется полигенно. Выявлена его связь с аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, и определенными аллелями НLА.

Иммунные нарушения. Ретроградная мен­струация наблюдается у многих женщин, однако далеко не у всех из них развивается эндометриоз. Вероятно, имплантация и пролиферация клеток эндометрия происходят в тех случаях, когда эти клетки не удаляются из брюшной полости. Ряд авторов показал, что при эндометриозе сниже­на клеточная цитотоксичность по отношению к собственным клеткам эндометрия. Однако эти исследования трудно сравнивать друг с другом, поскольку они использовали разные методики, а условия в эксперименте существенно отлича­лись от таковых в организме человека. Трудно себе представить, что клетки эндометрия в нор­ме являются мишенями для иммунной системы. Единой точки зрения об активности лимфоцитов при эндометриозе нет. Одни авторы указывают, что она снижена, в то время как другие не отме­чают этого даже при тяжелом эндометриозе. Воз­можно, это объясняется значительными колеба­ниями активности лимфоцитов под действием разных факторов, в частности, курения, лекар­ственных средств, физической нагрузки.

Бесплодие при эндометриозе связывают с по­вышением активности перитонеальных макро­фагов, которая приводит к снижению подвижно­сти сперматозоидов и увеличению их фагоцито­за. На функции сперматозоидов влияют цитокины, выделяемые макрофагами, в первую очередь фактор некроза опухолей. Он же, по-видимому, способствует имплантации клеток эндометрия. Показано, что в физиологических дозах фактор некроза опухолей способствует прикреплению клеток эндометрия к мезотелию in vitro. Макрофаги и целый ряд других клеток синтезируют эпидермальный фактор роста. Макрофагальные факторы роста также стимулируют пролифера­цию клеток эндометрия.

Механизмы бесплодия при эндометриозе

 

Гематогенная и лимфогенная теории.

Согласно этим теориям, можно объяснить редкие случаи нахождения очагов эндометриоза за пределами брюшной полости.

Эндометриоз яичников может возникать как вследствие ретроградной менструации, так и в результате распространения клеток эндометрия по лимфатическим сосудам. Этот, а также гема­тогенный путь распространения, по-видимому, приводят к поражению органов вне малого таза. Оно наблюдается редко, всего в 1-2% случа­ев. Описаны очаги эндометриоза на вульве, во влагалище, на шейке матки. Встречается экстрагенитальный эндометриоз на аппендиксе, сигмовидной и петлях тонкой кишки, в легких, на плевре, коже (послеоперационные рубцы, па­ховые складки, пупок, конечности, глаз).

Очевидно, что сочетание нескольких указан­ных теорий позволяет объяснить развитие эктопи­ческой эндометриальной ткани и формирование полноценных эндометриоидных гетеротопии.

Рис. 4. Эндометриоз коньюнктивы глаза. Фото: 2nd European Congress on Endometriosis in Berlin 2013.

 

Рис. 5. Кровотечение при эндометриозе из обоих ушей и глаза и темнокожей девочки 20ти лет. Фото: 2nd European Congress on Endometriosis in Berlin 2013.


Классификация.

По локализации различают эндометриоз:

  • Генитальный: внутренний (аденомиоз) и на­ружный;

  • Экстрагенитальный: мочевой пузырь, ки­шечник, почки, легкие, пупок, мозг, нервы, глаза, послеоперационные рубцы.

 

К наружному эндометриозу относятся:

  • внутрибрюшинный (перитонеальный) - яичники, маточные трубы, брюшина;
  • экстраперитонеальный - наружные поло­вые органы, влагалище, шейка матки, ретроцервикальная область.

 

Наиболее приемлемой является классифи­кация Асоsta (1973), согласно которой выде­ляют малые, средние и тяжелые формы эндо­метриоза.

Малые формы:

  • единичные гетеротопии на брюшине (без рубцов и спаек);
  • редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек;
  • отсутствие перитубарных спаек.

Средние формы:

  • включение в процесс одного или обоих яич­ников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образо­ванием кист;
  • с минимальными периовариальными и перитубарными спайками;
  • поверхностные имплантаты на брюшине с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии в соседние органы.

Тяжелые формы:

  • вовлечение в процесс одного или обоих яич­ников с формированием кист размером бо­лее 2x2 см;
  • поражение яичников с выраженным пери-овариальным или перитубарным спаечным процессом;
  • поражение одной или обеих маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением их проходимости;
  • поражение тазовой брюшины с облитера­цией прямокишечно-маточного углубле­ния;
  • поражение маточно-крестцовых связок и прямокишечно-маточного углубления с облитерацией;
  • вовлечение в процесс кишечника и/или мо­чевых путей.

В настоящее время используется исправлен­ная и дополненная классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом по проблемам фертильности. Данная класси­фикация учитывает размер и глубину инфиль­трации очагов эндометриоза на яичниках и брюшине, наличие, характер и распространен­ность спаечного процесса в области придатков матки, а также степень облитерации прямоки­шечно-маточного углубления и не учитывает клинические проявления эндометриоза, на­пример боли и бесплодие. Степень распростра­нения наружного генитального эндометриоза, согласно данной классификации, оценивают в баллах: I степень распространения - 1-5 бал­лов; II степень - 6-14 баллов; III степень - 16-30 баллов; IV степень - свыше 40 баллов.

Эндометриоз малого таза

Рис. 6. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 6 баллов.

 

Рис. 7. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 10 баллов.

В настоящее время разрабатывается новая классификация эндометриоза. К сожалению, единой классификации эндометриза, принятой во всем мире, пока не существует. Идут активные поиски в этом направлении.

 

Клиническая картина.

Эндометриоз следует исключать у всех больных с бесплодием, альгоменореей, диспареунией и хронической болью внизу живота. Следует пом­нить, что это заболевание может протекать бес­симптомно.

Для больных эндометриозом характерна раз­нообразная симптоматика. Некоторые симптомы могут меняться в зависимости от локализации эндометриальных поражений, однако корреля­ция между интенсивностью симптомов и лапаро­скопической картиной заболевания отсутствует. Заболевание может быть диагностировано слу­чайно во время проведения хирургической опе­рации, либо при обследовании по поводу бес­плодия. Возможно выявить связь некоторых симптомов с локализацией эндометриоидных гетеротопии, однако часто прямая корреляция с локализацией поражений отсутствует.

Многие из симптомов эндометриоза харак­терны для других распространенных гинеколо­гических заболеваний, либо патологии мочепо­лового или желудочно-кишечного трактов. Этим объясняется тот факт, что поставить диагноз у многих больных эндометриозом можно лишь через длительное время после начала появления симптомов. Часто до постановки правильного диагноза больных эндометриозом лечат от дру­гих заболеваний или предполагается, что имею­щаяся симптоматика обусловлена выраженны­ми психосоматическими нарушениями. Наличие циклически повторяющегося во время менстру­ации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для эндоме­триоза соответствующей локализации.

Боль.

Эндометриоз следует исключить в первую оче­редь при вторичной и первичной альгоменорее. Наличие спастической дисменореи может слу­жить основанием для предположения об эндо­метриозе, особенно, если она бывает настолько сильной, что приводит к временной нетрудоспо­собности, а обычные обезболивающие препара­ты оказываются неэффективными. Еще более увеличивает подозрение на наличие у пациентки эндометриоза сочетание указанного симптома с болями после менструации, тазовыми болями в течение менструального цикла, интенсивной болью при половом акте (диспареуния).

Боль на­чинается до менструации и сопровождает ее. Как правило, боль двусторонняя. Характерная лока­лизация боли в сочетании с другими специфиче­скими симптомами наблюдается при поражении мочеточников, мочевого пузыря и прямой киш­ки. Интенсивность боли не соответствует тяже­сти эндометриоза. Она может отсутствовать при распространенном эндометриозе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Сильная боль внизу живота и диспареуния ха­рактерна для ретроцервикального эндометриоза. Боль при эндометриозе связана с инфильтрацией тканей, местным воспалением брюшины, ско­плением менструальной крови в очагах, спаеч­ным процессом и склерозом.

Бесплодие.

Известно, что 30-40% больных эндометрио­зом предъявляют жалобы на бесплодие. Имеют­ся данные о снижении вероятности наступления беременности в течение одного менструального цикла до 5-11 % при легком эндометриозе. По данным других исследований, она колеблется от 4 до 20% при минимальном и легком эндоме­триозе. Вероятность наступления беременности рассчитывается как отношение общего числа беременностей к числу менструальных циклов, в течение которых она могла наступить. В норме этот показатель равен 25%.

Патогенез бесплодия является многофактор­ным. Еще предстоит установить, как наличие не­скольких небольших эндометриоидных гетерото­пии приводит к бесплодию. При тяжелой степени эндометриоза бесплодие более легко объяснимо, учитывая частые анатомические нарушения за счет спаечного процесса вокруг яичников и раз­рушения ткани яичников эндометриомой. Для объяснения причины бесплодия при эндометри­озе средней степени выдвигался ряд возможных механизмов, а именно: эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции про-лактина, синдром лютеинизации неовулировав-шего фолликула, нарушения функции спермато­зоидов или ооцитов.

До настоящего времени нет простого объясне­ния тому, как эндометриоз средней степени тя­жести может препятствовать зачатию. В связи с этим многие исследователи ставят под сомнение эффективность любого вида медикаментозного либо хирургического лечения данной стадии за­болевания. Очевидно, что терапия эндометрио­за показана, если у больной, кроме бесплодия, имеются симптомы, связанные с эндометриозом. В то же время признано, что для эндометриоза характерно упорное течение и частое прогрессирование с течением времени. Некоторые иссле­дователи склоняются к тому, что предлагаемая на ранних стадиях терапия может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, ко­торое, в конечном счете, может привести к механическому нарушению функции труб и яич­ников. На основе целого ряда данных было сделано заключение о том, что эндометриоз не может являться при­чиной бесплодия, кроме как за счет механиче­ского повреждения. Данный взгляд основан на неэффективности медикаментозного лечения больных эндометриозом с целью повышения ча­стоты зачатия в плацебо-контролируемых иссле­дованиях.

 

Ультразвуковая диагностика эндометриоза.

На Втором Европейском Конгрессе по Эндометриозу в Берлине (2013г.), где мне удалось побывать, ведущими учеными было признано, что правильная диагностика эндометриоза производится с большой задержкой. Между началом проявления заболевания эндометоризом и его правильной диагностикой составляет в среднем, по мировым исследованиям, около 7 лет.

Задержка диагностики при эндометриозе

Рис. 8. Задержка диагностики эндометриоза составляет до 7 лет.

 

Ультразвуковая диагностика аденомиоза:

Аденомиоз I ст.

  • Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
  • Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
  • Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
  • Неравномерность толщины базального слоя
  • Зазубренность или изрезанность базального слоя
  • В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Рис. 9.  При аденомиозе I ст. нет специфической картины при УЗИ и МРТ.

 

Рис. 10. Картина МРТ при аденомиозе I ст. не имеет специфической картины.

 

Типичная клиника при аденомиозе I ст.:

  • Болезненные менструации
  • Кровотечения
  • Сочетается с бесплодием и невынашиванием
  • Клинические проявления могут отсутствовать

Аденомиоз II ст.

  • Толщина матки 5,1±0,7 см
  • Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
  • В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
  • Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь.

Рис. 11. Эхо-графическая картина при эндометриозе 2 ст. Стенки матки утолщены, асимметричны.

 

Аденомиоз III ст.

  • Толщина матки 6,0±1,2 см
  • Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
  • В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
  • Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
  • Признак вертикальных полос
  • Снижение звукопроводимости

Рис. 12. Абдоминальное сканирование. Передняя стенка матки утолщена. Полость матки отклонена кзади, деформирована на всем протяжении. Определяется признак вертикальных полос.

 

Рис. 13. Узловая форма аденомиоза.

 

Эндометриоидные кисты яичников

Чувствительность и специфичность:

  • F. Ubaldi (1998) 90,0% и 96.7 %
  • J.L. Alcazar (1997) 88.9%, 91%
  • Плотная капсула
  • Размеры от 1-2 см до гигантских
  • Гипоэхогенное мелкозернистое содержимое (гомогенная взвесь)
  • Аваскулярны
  • Иногда пристеночные включения различной формы по типу псевдовегетаций (отложения детрита)
  • В 1/3 случаев двухстороннее поражение

 

Рис. 14. Две эндометриоидные кисты яичника, прилежащие друк к другу, создавая впечатление о двухкамерной кисте.

 

Рис. 15. Трехмерная реконструкция при эндометриоидных кистах яичниках.

 

Ультразвуковая диагностика I-II ст. наружного эндометриоза:

  1. Низкая информативность метода (А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов)
  2. Чувствительность не превышает 1-2% (Буланов М.Н.)
  3. "Малые" формы поражения не видны на УЗИ (не отражают реальной картины заболевания)
  4. Объективная оценка затруднена
  5. Высокая субъективность метода (опыт, нацеленность врача, класс диагностической аппаратуры)

Ультразвуковая диагностика III-IV ст. эндометриоза:

  1. Высокая чувствительность и специфичность
  2. Возможность использовать единый методологический подход
  3. Четкие и информативные критерии
  4. Возможности ультразвуковой диагностики III-IV ст. эндометриоза близки с МРТ
  5. МРТ: очередь, дорого, часто неинформативно
  6. УЗИ: во всех учреждениях (доступно, информативно)

 

Ретроцервикальный и глубокий инфильративный эндометриоз:

  • Контуры эндометриоидных инфильтратов неровные, нечеткие.
  • Характерная особенность контуров: со стороны тела и шейка матки (плотные структуры) контуры образования чаще более четкие и ровные (85%, собственные данные).
  • При наличии вовлечения стенок кишечника и яичников - зазубренность, размытость контура.
  • Болезненность при осмотре
Специфичная картина (несмещаемое образования неправильной, чаще продолговатой, иногда овоидной формы):

Рис. 16. В проекции заднего свода влагалища определяется эндометриоидный инфильтрат неправильной формы.

 

Рис. 17. Эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной области с вовлечением кишечника, правого яичника. В правом яичнике эндометриоидная киста.

 

 

Видео. 1. Эндометриоидный инфильтрат в проекции латерального края прямой кишки. 8 лет после эпизиотомии.

 

 

Рис. 18. Эндометриодный инфильтрат передней брюшной стенки через 2 года псле кесарева сечения.

 

Видео. 2. Сканирование линейным датчиком - цветовое допплеровское картирование.
В проекции промежности слева и у внутренней медиальной части ягодицы в подкожно-жировой клетчатке определяется солидное образование, размерами 22х18 мм, гипоэхогенной неоднородной структуры. Закл.: Эндометриоидный инфильтрат промежности.

 

Рис. 19. В просвете мочевого пузыря определяется солидно-кистозное образование, исходит из задней стенки мочевого пузыря, последняя плотно припаяна к матке. Признаков прорастания стенки пузыря нет. Цистоскопия: биопсия - эндометриоидный инфильтрат.

 

Перспективы ультразвуковой диагностики при эндометриозе:

 

Рис. 20. Новые возможности: использование множественных полостных датчиков при лапароскопии и лапаротомии.

 

 

Рис. 21. Микроконвексный высокочастотный датчик в полости прямой кишки.

 

Заключение:

  • УЗИ обладает высокой информативностью при эндометриозе.
  • Правильное использование технических навыков - повышает чувствительность.
  • Обладание знаниями - качественная расшифровка результата (повышает специфичность).
  • Правильное использование методологии исследования выявило высокую специфичность и чувствительность метода (сопоставима с МРТ)

 

Как улучшить диагностику эндометриоза?

  1. Цель исследования (найти эндометриоз!).
  2. Работа в комманде (коммуникация и кооперация).
  3. Приглашать врача ультразвуковой диагностики в OR (OR - operating room, операционная).
  4. Знание анатомии и нозологии (кругозор).
  5. Длительное наблюдение за конкретным случаем (запись исследования до, интра, после операции, через несколько лет).
  6. Опыт учит тех, кто способен обучаться!

 

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2014

Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.


Технический навыки – более высокая способность выявлять нарушения (повышает чувствительность)
Знания – более качественная расшифровка результата (специфичность)
Наличие большего опыта может повысить точность диагностики, однако кривая обучаемости вряд ли будет прямой (сочетание многих факторов).
 

Информация

Если у Вас возникли вопросы, необходима консультация, пишите на эл.почту md_barto@mail.ru или звоните по телефонам указанным в меню Контакты

 

RSS Канал
 

Навигация

Каталог


Copyright © Барто Руслан Александрович Все права защищены. Работает под управлением PHPShop CMS Free.