Голосование

Что наиболее приоритетнее для Вас при выборе врача УЗИ?
 

Голосование

Информация на сайте оказалась Вам полезной?
 

Голосование

Вам нравится дизайн сайта?
 

Облако тегов

Загрузка флеш...
Главная Диагностика и лечение бесплодия в браке
Диагностика и лечение бесплодия в браке

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8-17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2-2,5 млн. новых случаев мужского и женского бесплодия. Бесплодный брак, значительно влияя на демографические показатели, приобретает не только медико-биологическое, но и социальное значение. Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине практически на всех территориях РФ.

Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без каких либо методов контрацепции.

Снижение эффективности лечения бесплодия  в РФ зависит от следующих факторов:

  • отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, достаточной информации о программах и современных методах лечения;
  • недостаточное количество квалифицированных специалистов;
  • отсутствия взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия – с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Кроме того, важным параметром, влияющим на эффективность лечения бесплодия, является возраст женщины и длительность бесплодного брака.

Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен. Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев; До 40 лет – в 25%, то после 40 лет -  не более, чем в 10%

Группы риска в отношении возможного бесплодия при обращении женщин для обследования к гинекологу представляют собой пациентки:

  • старше 35;
  • при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет;
  • с невынашиванием беременности; с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла;
  • с инфекциями передающимися половым путем (ИППП), перенесенными до брака и в этом браке;
  • с генитальным эндометриозом;
  • после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом (удаление кист яичников, тубоовариальных воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).

Представленные группы пациенток нуждаются в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение женщина не ставит вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар). 

Проводя обследования и лечения бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения:

  • при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1998), причину бесплодия следует устанавливать в течение 3-4 месяцев с момента обращения супружеской пары;
  • гинеколог и уролог-андролог работает в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов постоянно сравнивая результаты обследования;
  • после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не должна превышать 1-1,5 лет.

В зависимости от причины бесплодия в браке, средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования ВРТ) составляет 30-35% (от 0-90% в зависимости от факторов бесплодного брака);

В случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1-1,5 лет, решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

 

1. Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном брак:

Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия в количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла вероятные причины и длительность. Анализ предидущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в т.ч. гинекологические; восполительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ, этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов. Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).

Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез/галакторея; состоянии щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.

Инфекционный скрининг: ПЦР, посевы на хламидии, уреаплазму, микоплазму, гонорею, трихомонады, определение флоры влагалища и чувствительности её к антибиотикам, мазок на степень чистоты. Антитела в крови к хламидиям, микоплазме и уреоплазме.

TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусной инфекции.

Гормональный скрининг: определение уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП, ДЭАС, ТТГ, Т4-своб., АТ-ТГ и АТ-ПО (на второй – третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день при нарушениях менструального цикла).

Ультразвуковое исследование: органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и при наличии показаний щитовидной железы.

Рентгенологические методы: краниограмма, КТ, МРТ, ГСГ (гистеросальпингография) или эхогистеросальпингография (ЭХО-ГСГ ультразвуковое исследование проходимости маточных труб), маммография (женщинам старше 45 лет).

Иммунологические методы: определения антител IgG и IgM, IgA цервикальной слизи, посткоитальный тест.

Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием (или биопсия эндометрия) и гистологическим исследованием соскобов (биоптатов). В случае невыполнения всей программы обследования, диагноз бесплодия у женщины не может считаться уточненным и лечение начинать не рекомендуется, т.к. оно может стать заведомо безуспешным.

 

2. Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке:

Анамнез: количество браков первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущие обследования и лечение по поводу бесплодия.; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания и туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность; оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции передающиеся половым путем (ИППП); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении; гинекомастии; андрологическое обследование гениталий; паховой области и предстательной железы.

Инфекционный скрининг: проводит уролог-андролог, забирает материал на исследование: ПЦР, посевы, антитела на хронические инфекции.

Другие лабораторные методы: исследования эякулята (развернутая спермограмма), МАR-тест, клинические анализы крови  и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.

Ультразвуковое исследование: органов мошонки, простаты (трансректальное ультразвуковое исследование, ТРУЗИ).

Дополнительные методы исследования: определение уровней пролактина, ФСГ, тестостерона, термография мошонки; краниограмма и КТ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия (по показаниям).

 

В результате комлпексного обследования бесплодной супружеской пары установлено что женское бесплодие составляет 70-75%, мужское – 35-40%.

Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30-35% супружеских пар.

 

3. Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от фактов бесплодия:


Трубно-перитонеальный фактор:

Консервативному лечению в течение 6-12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции выявленной патологии: сальпингостомия, фимбриопластика, сальпингоовариолизис при I-II степени спаечного процесса по классификации Hulka. В случае отсутствия беременности, повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО.

Пациентки с III—IV степенью спаечного процесса и пато гией маточных труб, после уточнения диагноза сразу направляютс клинику ЭКО.

Генитальный эндометриоз:

После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3-6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропин-релизинг-гормона, данолом, неместраном, эстроген-гестагенными препаратами.

В случае отсутствия беременности в течение 12 месяцев по завершения комплексной терапии, решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

Пациентки с генитальным эндометриозом при III-IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных направляются в клинику ЭКО на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания.

Миома матки и доброкачественные кисты яичников:

Лапароскопическаялапаротомическая миомэктомия (с/без подготовки агонистами РГ), при необходимости – стимуляция овуляции. Наблюдение не более 1-1,5 лет, и в случае отсутствия беременности лечение методом ЭКО.

После удаления кист яичников, при отсутствии патологии маточных труб, наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1-1,5 лет.

Мужской и иммунный факторы бесплодия:

В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа, возможно проведение инсеминации спермой мужа или донора в течение 3-6 циклов. При неэффективной терапии показано ЭКО, нередко с проведением процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

При сочетанном женском и мужском бесплодии, учитывая ранее проводимое длительное и безуспешное лечение, а также возраст пациентки (старше 35 лет), сразу после уточнения факторов бесплодия показано проведение ЭКО.

Эндокринные формы бесплодия:

При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998 год), показана терапия аДа (бромэргокриптин), стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1-1,5 лет. В случае отсутствия адекватного стимулирующего эффекта в течение 3-6 циклов и подозрение на снижение фолликуляр­ного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО.

При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным (непроходимость труб) фактором, вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии.

 

В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам, рекомендуется направлять супружеские пары:

  • после хирургического удаления обеих маточных труб;
  • при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;
  • при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СИЯ);
  • при мужском и иммунном факторах бесплодия;
  • пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
  • при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффектив­ной ранее проводимой терапии;
  • при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.

В этих случаях, гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО.

Женщины:

  • инфекционный скрининг (см. алгоритм обследования жен­щины);
  • мазок на онкоцитологию;
  • TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины);
  • гормональный скрининг: пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестосте­рон, кортизол, ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), 17-ОП (оксипрогестерон), ТТГ (тиреотропный рилизинг гормон), Т4своб., АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину), АТ-ПО (антитела к пероксидазе) на 2-3 день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день – при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21—23 день менс­труального цикла;
  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки);
  • Эхо-ГСГ (ультразвуковое исследования проходимости маточных труб) или ГСГ;
  • кровь на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
  • группа крови и резус фактор.

 Мужчины:

  • кровь на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
  • группа крови и резус фактор;
  • спермограмма.

Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники ЭКО, которое может быть проведено по месту жительства или в клинике.

 

Смотрите краткую схему обследования: Ссылка.

 

Информация

Если у Вас возникли вопросы, необходима консультация, пишите на эл.почту md_barto@mail.ru или звоните по телефонам указанным в меню Контакты

 

RSS Канал
 

Навигация

Каталог


Copyright © Барто Руслан Александрович Все права защищены. Работает под управлением PHPShop CMS Free.